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小卒中（轻型卒中）是卒中最常见的类型，一直以来，对于时间窗内的小卒中是否溶栓/取栓许多临床医生都存在困惑。在中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛上，来自国家老年疾病临床研究中心、宣武医院国家高级卒中中心、北京市脑卒中质量控制与改进中心、首都医科大学宣武医院神经内科的宋海庆教授就小卒中是否需要进行溶栓/取栓治疗与大家进行了探讨。
小卒中的概念
1970年，Perdue等首次提出小卒中的概念，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复。
2010年的Stroke杂志上发表的文章提出了轻型卒中的概念，并将患者分为6组：（1）NIHSS各项评分均≤1，且无意识障碍；（2） 腔隙样综合症；（3） 伴或不伴感觉障碍的运动功能障碍；（4） 基线NIHSS评分每项均为最低分（总分≤9分），且排除失语、忽视、意识水平改变；（5） 基线NIHSS评分每项均为最低分，总分≤9分；（6） 基线NIHSS评分≤3分。
但是，NIHSS评分定义的轻型卒中有一定的局限性，如NIHSS评分对后循环缺血评估不足，更偏向于左大脑半球；无法评价认知、乏力、抑郁等神经功能缺损；不能反映颅内外血管状态和脑组织灌注状态。影像学的定义则对此进行了一定补充。通过影像学方法定义轻型卒中，即CTA或MRA上没有颅内外大血管闭塞表现，并且CT或MRI上没有明显的梗死灶。
小卒中静脉溶栓治疗争议
1. 概述
小卒中是卒中最常见的类型，2010年Stroke杂志上发表的文章报道，来自中国国家卒中登记数据库（CNSR）的数据显示，在11384例样本中，有38%的患者为轻型卒中。
一项基于人群的前瞻性队列研究（牛津血管研究），纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者，结果显示小卒中后7天内卒中复发风险高达约12%，提示小卒中溶栓的必要性。
另一项加拿大溶栓登记研究结果显示，1168例急性缺血性脑卒中（AIS）患者，仅84例接受rtPA治疗（7.2％），314例AIS者起病-到医院间＜3小时，其中230“不符合指证”（73.2％），其中31.3％的原因是症状轻微或迅速缓解，是首位不溶栓的原因。
2. 赞同溶栓治疗，溶栓获益并安全
NINDS rt-PA研究组分析入组的轻型卒中患者，溶栓治疗的获益——风险比与总体溶栓治疗组无明显差异，且基线NIHSS评分越低，症状性颅内出血的发生率越低。此研究表明轻型卒中患者可以像重型卒中一样获益于溶栓治疗。CASES研究结果显示，轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分）与NIHSS评分＞5分的溶栓治疗组相比，90天良好结局率显著增高，死亡率明显降低，出血率没有差异。
2014年在J Stroke上发表的一项荟萃分析显示，对于NIHSS评分为0-6分的轻型卒中患者，静脉溶栓比未溶栓患者获益更多，且并不增加出血和死亡风险。一项奥地利卒中单元注册研究结果显示，对于NIHSS评分为0-6分的经型卒中患者，静脉溶栓比末溶栓患者的预后得到了显著改善。TEMPO-1是一项前瞻性、多中心、小样本、非对照的轻型卒中溶栓研究，纳入 NIHSS评分≤5分的患者，CTA证实颅内动脉闭塞，使用不同剂量替奈普酶溶栓，结果显示轻型卒中患者给予替奈普酶溶栓治疗可行且安全。
综上，可知：
（1）指导是否溶栓的关键是权衡对于这类病人“未经治疗的潜在风险”和“治疗的风险”。
➤ 症状轻微、症状迅速好转或TIA有灾难性的危险。
➤ TIA与脑卒中有相同的危险因素和病理生理学机制，TIA有潜在的
➤ 复发率或症状恶化以及早期第二次卒中复发，甚至TIA后更高。
➤ 最近的研究报告20%-32％的RISS者有不良的结果。
➤ 具有近端血管闭塞的RISS患者亚群被认为是恶化的风险较高。
（2）现在的指南要求对待TIA要像对待急性卒中患者一样，同样严格的早期诊断和急性处理。
（3）症状性出血（sICH）的风险非常低（与早期恶化的风险相比）：SITS-MOST中总为1.7％。
（4）sICH的重要危险因素：卒中的基线的严重性
➤ SITS-MOST中只有0.7％的NIHSS评分为0到7分的患者发生过slCH。
➤ NINDS的试验， NIHSS评分为0-5亚组，只有1例有出血（整个试验中为2％和6.4％）。
➤ 基线时较高的NIHSS评分是sICH的一个重要的危险因素。
➤ 与卒中的严重程度、弥散加权成像的病灶大小直接相关联，显示可预测sICH。
➤ 无症状的患者不可能在DWI影像上有大病灶，再次强调在这组这类病人中这种治疗的安全性。
急性缺血性卒中静脉溶栓科学声明：对于轻型致残性AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
2. 不赞同溶栓治疗，结局无显著差异
Khatris等NINDSrt-PA研究组分析了入组的轻型卒中患者溶栓治疗的获益-风险比，与总体溶控治疗组无明显差异。Huisa等比较了59例溶栓治疗和74例为溶栓治疗的轻型卒中患者（ NIHSS≤5分），90天结局无明显差异。IST-3研究中17.6％患者为轻型卒中（NIHSS≤5分），溶栓和未溶栓结局无显著差异。
2018年轻型缺血性卒中的再灌注研究PRIMS研究（研究未完成患者招募，最终在32个月内共纳入313例患者），研究认为对于轻度非致残性急性缺血性脑卒中患者，相比于
综上，可知：
（1）RISS的溶栓不是理性或证据为基础的治疗选择。即使有明显的大脑中动脉（MCA）闭塞，在评估时症状的完全缓解并不需要IV-rt-PA。症状缓解可能由于血流动力学所致。
（2）多模式CT和MRI已能使临床医生能够迅速了解近端动脉阻塞、组织状态，和脑的灌注。虽然可甄出MCA闭塞，但是，不必要的溶栓引起伤害。
（3）太注重动脉闭塞，错误地集中注意血栓本身而不是脑组织缺血，侧支循环可抵消或消失症状。
（4）无临床内容或病理生理学机制的血管闭塞的影像学可能产生误导。
（5）溶栓的决定应把血管成像特征与临床方面结合起来，临床医生应该抵制単独治疗影像学表现的诱感。
（6）对溶栓的决定一直是综合临床严重程度、发病的时间和影像的结果。
（7）伴MCA闭塞的RISS，临床的严重程度是零，时间是复位的，影像模式是可变的。
（8）开创性的溶栓试验也表明，RISS对rt-PA的反应好，很可能由于侧支循环的增强。
在急性缺血性小卒中的溶栓上仍没有形成统一的标准，故在临床工作中，需结合早期影像学部位、大小、血管、灌注等情况多维度的评估小卒中溶栓的获益与风险，进行个体化决策、干预方法优化，针对可能获益人群，制定小卒中更积极的治疗方案，建立临床证据。
小卒中血管内治疗路在何方
一项回顾性多中心队列研究，纳入美国和西班牙的8个中心的发病24h内前循环大血管闭塞（LVO）且 NIHSS＜6分的214例患者的数据。其中EVT组124例，内科治疗组90例。主要终点为90天mRS 0-1分，次要终点为mRS 0-2分；主要安全结局为症状性脑出血。采用多变量 Logistic回归分析比较年龄、NIHSS等因素对临床预后的影响。之后采用倾向评分匹配进行敏感性分析，结果按血栓部位进行分层。
主要结果显示，与内科治疗组比较，EVT组90天mRS 0-1分无显差异（55.7％vs 54.4％；调整OR1.3；95%CI 0.64-2.64；P=0.47）。90天mRS 0-2分也无显著性差异（63.3％ vs 67.8％；调整OR 0.9；95％CI 0.43-1.88；P=0.77）。
该研究结果表明，轻型卒中合并LVO的患者（ NIHSS＜6分），EVT治效果不佳，在二级分析中，根据血栓位置分层的两种治疗方案中，近端闭塞患者（M1）接受EVT治疗的获益性可能性高于远端闭塞患者。由于较多的近端闭塞患者在理论上会有更大的风险区域，因此有可能在血栓切除治疗效果与血栓位置之间存在交互作用。
本研究结果并不支持整体血栓位置对治疗效果的影响。然而，通过进一步的探索性分析，以观察血栓定位分层后的治疗效果差异。虽然未观察到两组之间的统计学差异，且数据有限，但仍可表明，远端初闭塞患者的内科治疗有更好的结果，此外，本研究数据还显示，当差异接近统计学意义时，M1段者闭塞患者可能有EVT潜在的治方效果。这一结果需要今后的随机对照研究进一步证实。
如果要进一步研究EVT对NIHSS＜6的LVO患者的影响，本研究结果提示只有近端闭塞的患者才是目标人群。此外，倾向匹配分析显示，EVT和内科治疗方案仍无统计学意义。在安全结果方面，虽然两组的致残率相同，但与内科组相比，EVT具有更高的症状性颅内出血率和死亡率，这些结果支持了对这些人群进行EVT干预安全性的担忧的观点，并主张轻型卒中合井LVO的患者应谨慎采取EVT。
综上，本研究结果显示，无论血栓位置如何，EVT并不能改善轻型卒中（ NIHSS＜6）的功能独立预后，且会增加症状性颅内出血率。临床上应该遵循指南推荐意见NIHSS≥6作为EVT的标准。只在M1闭塞的患者发现EVT有获益的趋势，但需要未来的随机对照试验进步评估。
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