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2019年中国脑卒中大会暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。在脑小血管病与认知障碍论坛上，来自山东省立医院神经内科的杜怡峰教授为大家讲解了脑小血管病对老年人认知障碍的影响，精彩内容如下。

概述

认知障碍危险因素的特点是“全生命周期特征”，人的一生中都会有认知障碍的风险，从胎儿时期的遗传因素，例如家族史，易感基因APOE Ɛ4；到青年时期的生活行为方式及心血管相关危险因素，例如吸烟、酗酒、静式生活方式、高血压、糖尿病、肥胖、高胆固醇等；再到老年时期的动脉粥样硬化，心血管疾病，脑卒中、脑小血管疾病等，都是认知障碍的危险因素。

对于老年人来说，血管疾病是认知障碍的主要危险因素。

目前国际上十分关注血管病与老年认知障碍之间的关系，中国进行了相关研究——中国延缓老年痴呆和失能随机化对照多模干预研究（MIND-CHINA）。该研究是在“十三五”国家重点研发计划资助下，在“山东阳谷老化与痴呆研究队列”（5000人）基础上，开展的一项针对AD主要可控危险因素、随机对照、多层次、个性化的、多维度的临床干预试验，其目的是建立和完善一套适应我国社会、经济和文化特点的一级预防方案。

脑小血管病发展史

脑小血管病最初源于腔隙性梗死。1843年法国病理学家Durand-Fardel首次描述了位于基底节区，包括完整的脑组织和血管组织的多发小洞穴样病理改变，称之为腔隙。（病理名词）上世纪60年代，著名神经病学家M.C.Fisher等对腔隙性梗死进行了深入研究。2008年，国际卒中会议和欧洲卒中会议提出“小卒中大麻烦”的观点，使脑小血管病变越来越受重视。2010年，Pantoin根据发病机制将脑小血管病进行分型。

脑小血管病定义及病因

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是指脑的小穿支动脉（直径100-400μm）、微动脉（直径40-200μm）、毛细血管及小静脉受损所致的临床、认知、影像学和病理学表现综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。

根据发病机制，脑小血管病病因可分为6种类型：

➤ 小动脉粥样硬化性：纤维蛋白样坏死、脂透明变性；

➤ 散发性和遗传性淀粉样脑血管病；

➤ 其他遗传性小血管病：CADAIL、CARASIL、MELAS、Fabry病、COL4A1突变等；

➤ 炎症或免疫介导的小血管病：干燥综合征、韦格纳肉芽肿病等；

➤ 静脉胶原病；

➤ 其他小血管病。

（注：其中，以1和2最常见）

脑小血管病的临床表现

CSVD的主要症状有：

➤ 认知障碍：几项研究已经发现CSVD与较低的MMSE得分有关。研究表明其症状与血管性痴呆有关，并最终发展为血管性痴呆；同时，CSVD也与其他形式的痴呆（如阿尔茨海默病）的风险增加或严重程度增加有关。

➤ 行走和平衡问题：白质病变常与步态障碍和行动困难有关。2013年的一项研究发现，中度或重度CSVD与步态和平衡功能下降有关。

➤ 卒中：2010年的一项荟萃分析得出结论，白质高信号可能使卒中风险增加两倍以上。

➤ 抑郁症：白质变化与老年人患抑郁症的风险较高有关，而且可能是导致抑郁症的一个因素，尤其是在晚年首次出现抑郁症。

➤ 吞咽障碍。

➤ 排尿功能异常。

脑小血管病影像学

CSVD的诊断主要依靠磁共振，其影像学特征包括：新发的小的皮质下梗死、血管源性腔隙、脑白质高信号、血管周围间隙、微出血和脑萎缩。脑小血管病影像学表现：

➤ 近期皮质下小梗死：最近数周发生的直径小于20mm的梗死，不包括纹状体内囊梗死（直径大于20mm）和脉络膜前动脉梗死，且伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床学表现。

➤ 血管源性腔隙：脑内可见1个充满液体（MRI信号与脑脊液相似）的圆形或卵圆形腔隙灶，直径为3~15mm，与前期1条穿支动脉供血区域的急性深部脑梗死或出血部位相一致，而不是沿白质分布。T2-FLAIR上表现为中心脑脊液样低信号，周边绕以高信号环。假定血管源性的腔隙灶的最大直接≤15mm，不同于近期皮质下小梗死灶20mm直径的界定值，这是因为陈旧性梗死灶的直径小于新的梗死灶。

➤ 脑白质高信号：WMH是脑白质损伤在影像学上表现的T2WI对称性高信号，T1WI呈等信号或低信号（尽管不像脑脊液的信号那样低），取决于影响序列参数及病变程度；（除非特别说明，皮质下灰质病变或脑干病变不被归入白质高信号：如果包括深部灰质和脑干的高信号，必须注明为灰质下高信号）CT呈损伤灶低密度。

➤ 血管周围间隙：穿过灰质或白质时的走向与常见脑穿支小血管一致的周围充满液体的间隙，这些间隙与脑脊液信号强度相同，影像学表现为T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR低信号，在与血管走向垂直的层面上呈圆形或卵圆形，直径小于3mm。

➤ 脑微出血：脑的MRI T2加权图像或其他影响序列上可见的小的（大多直径2~5mm，不超过10mm）散在充盈缺损区或信号模糊影，对磁化效应敏感。CAA：侵犯皮髓交界区或大脑皮层的小动脉或微动脉。高血压病：深部穿支小动脉

➤ 脑萎缩：与特定的局灶性损伤，如脑外伤或脑梗死无关的脑容积减少，可表现为对称或非对称的、广泛或局限的萎缩，可能具有组织选择性。

脑小血管病认知障碍

脑小血管病是血管性认知障碍最常见的病理过程，而且在卒中、痴呆和老化等领域中均具有重要作用。其临床表现多样且缺乏特异性，诊断主要依靠磁共振成像。很多研究着手于这些影像学标志与认知障碍（包括血管性认知障碍和阿尔茨海默病）之间关系，发现脑小血管病的影像学特征可以作为标志物预测认知障碍的进展程度。

1. 近期皮质下小梗死和认知障碍

腔隙性梗死可能通过影响脑白质束导致认知下降。一项研究使用DTI成像来检查27名患有基底神经节区域的静息腔隙性梗死和30名健康对照的白质网络的拓扑组织。所有参与者都接受了六类神经心理学测试，以评估一般心理状态和其他认知领域，如情景记忆，执行功能和语言能力。该研究结果提示，即使皮质下大脑区域的小病灶也可能影响大规模的皮质白质网络，这可能是联系皮质下小梗死与相关认知障碍的纽带。

2. 血管源性腔隙和认知障碍

腔隙和高卒中风险、步态异常、痴呆有关，其对认知的影响可能与腔隙数量、体积、梗死部位相关。

有研究发现腔隙是CSVD患者认知障碍的重要预测因子，腔隙的数量和体积与执行功能的减低和加工速度的下降呈正相关。丘脑部位腔隙，尤其是与前额叶皮质有联系的区域，与加工速度损伤有关。淀粉样蛋白β和腔隙均可影响认知，两者的作用途径不同；另有研究甚至发现腔隙比淀粉样蛋白对认知的影响更大。

3. 脑白质高信号和认知障碍

近期流行病学调查表明WMH与认知功能减退（尤其是注意和执行能力减退）、皮质萎缩、步态减慢有关；且与认知功能减退存在剂量-效应关系；其影响认知的机制并不明确，可能是白质中连接大脑认知区域的神经通路被打断。

不同部位WMH分布影响不同认知域：胼胝体膝和压部微结构的完整性与总认知功能、执行功能密切相关；扣带束与言语记忆有关；内囊、丘脑、尾状核、扣带回处的皮层下小梗死可能导致严重的认知障碍；顶叶WMH可预测AD的发病风险，也可和t-tau作为标志物，预测MCI进展为AD的风险；MCI患者中，高颞叶WMH与内嗅皮层体积小相关，WMH可以与内嗅皮层体积共同预测MCI患者中认知功能下降。同时，WMH也是aMCL和AD人群跌倒发生的预测因子。

4. 血管周围间隙和认知障碍

PVS是否有临床重要性存在争议。大的（直径大于3mm）PVS与皮层下梗死、WMH体积增大、微出血相关；扩大的PVS可以作为老年人群CSVD一个有价值的生物标志物。

5. 脑微出血和认知障碍

脑微出血数量增加与认知障碍和痴呆风险增加相关；脑微出血数量增加与MMSE低评分和信息加工速度和运动速度减低有关，微出血相关血管病变在认知功能障碍中具有独立的作用；脑微出血对认知的影响：可能因其数量、分布部位不同而有所区别；脑叶微出血和执行能力、信息加工、记忆能力下降相关，其他部位脑微出血与信息加工和运动速度相关。

6. 脑萎缩和认知障碍

脑萎缩可能与认知障碍相关，有研究发现伏隔核、杏仁体、尾状核、丘脑和脑干的体积与认知密切相关。一项研究，纳入393名短暂性脑缺血发作或可疑卒中患者参与调查，其中169人有内侧颞叶萎缩，且内侧颞叶萎缩与记忆、命名、感知能力、执行能力和速度、注意力有关。

7. 脑微梗死和认知障碍

脑微梗死与老年人群认知功能下降密切相关，被认为是与年龄相关的认知功能障碍发生的独立危险因子。脑微梗死影响认知的机制并不明确，不同于AD或大的梗死的病理，可能导致脑联络纤维网络破坏，是联系脑血管病与痴呆的重要桥梁。

基于人群和尸检的研究发现脑微梗死灶与认知相关，尽管脑微梗死灶比较小，但是因其数量多可导致认知下降。皮质微梗死与终端认知功能快速下降相关，即与初始认知水平低于正常且死亡前骤降的认知损害关系密切：额叶、颞叶和顶叶的皮质微梗死及皮质多发微梗死与痴呆的发生密切相关。

小结

➤ 脑小血管是老年认知功能障碍的重要危险因子，有效的防控该因素将成为未来重要的防治靶点；

➤ 加强脑小血管病与相关因素的管理将对老年认知功能障碍相关疾病的防治具有重要意义。

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