导读：心源性卒中作为缺血性脑卒中TOAST分型中重要的一大类，其临床表现和诊治都具有一些独特的要点。在2017年中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，医脉通小编针对心源性卒中的诊治问题，对首都医科大学附属北京天坛医院的董可辉教授进行了采访，希望能给大家的临床工作带来一些帮助。

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董可辉教授

医脉通：与其他类型的卒中相比，心源性卒中有哪些特征的临床表现，在什么情况下，我们需要考虑到心源性卒中的可能？

董可辉教授：首先患者通常有心脏疾病的基础。如果患者发生了脑卒中，其症状常表现为急性动态起病，并瞬间达到高峰。患者来到医院之后，需要完善辅助检查，包括头CT和MRI、超声心动图、颅内外动脉评估等，以明确患者的缺血灶是否为栓塞性病灶。

为了明确患者的病灶性质，对临床医生而言，STAF评分是一种很方便的评估方法。这项评分通过年龄＞62岁（2分）、NIHSS评分≥8分（1分）、左房扩大（2分）、责任血管无50%以上狭窄或非腔隙性脑梗死（3分）这4个维度，对患者心源性卒中的可能性进行评估。如果STAF评分结果≥5分，那么患者为心源性卒中的概率约为90%左右。

医脉通：临床中我们经常用一些评分来评估房颤患者的卒中风险，可否请您介绍一下这些评分的临床应用？

董可辉教授：对于神经科医生而言，使用CHADS2评分便足以有效地对心源性卒中患者进行评估。该评分包括既往充血性心力衰竭史、高血压病史、年龄≥75岁、糖尿病4项各1分，临床上的卒中或TIA病史为2分，总分6分。一旦患者有房颤，且CHADS2评分≥2分，便应当启动抗凝治疗。

以往我们对这类患者的卒中预防更多地是使用抗血小板治疗，不过近年来的荟萃分析提示，抗血小板治疗，特别是阿司匹林单药治疗和安慰剂相比疗效基本相当。不过抗凝药的使用同时也会给患者带来出血风险，需要对此进行评估。

临床上评估出血风险主要应用的是HAS-BLED评分，该评分包括高血压、肝功能异常、肾功能异常、卒中史、出血史、INR值波动、年龄大于65岁、药物、嗜酒各1分。如果患者总分≥3分，则认为其出血风险高，但这并非抗凝治疗的禁忌，对于这类患者我们倾向于选择新型口服抗凝药，而非华法林抗凝。

医脉通：当前原因不明的栓塞性卒中（ESUS）是一个很火的概念，可否请您谈谈ESUS和心源性卒中之间的关系？

董可辉教授：关于ESUS的病因问题，从心脏的层面上考虑，有可能是阵发性房颤或卵圆孔未闭（PFO）。

患者在入院时做心电图并未查出房颤，加上一般住院患者只做一次24小时Holter，如果也没有捕捉到房颤，临床医生可能便会将患者的病因确定为非心源性卒中。不过2016年公布的数项研究显示，只要延长患者的心电监护时间，便可以提高患者的房颤检出率，并且一旦发现患者有≥30秒的阵发性房颤，在二级预防时，我们便会选择抗凝治疗而非抗血小板治疗。

PFO也是一种可能导致ESUS的心源性病因。PFO是导致反常栓塞的常见原因，发病率高达25%～30%，但目前卒中和PFO之间并没有一种直接的因果关系。另外，反常栓塞的发生需要满足三个必要条件：心脏存在右向左分流的异常通道、存在静脉血栓、有持续或短暂的右房压力高于左房的情况。

为了明确患者是否是PFO相关的卒中，一般我们在进行颅脑多普勒超声（TCD）的时候加上发泡试验。2014年加拿大学者进行了相关的研究，对发泡试验为阳性的患者进行经食道超声心动图检查，以提高PFO的检出率，发现与经食道超声心动图相比，TCD的阳性率高出15.4%，这一结果提示TCD发泡试验对PFO的检出更为敏感，且患者的异常分流通道可能并不仅限于PFO，也有可能来源于肺部动静脉瘘、主动脉弓和肺静脉等部位。

另外，对于大动脉粥样硬化性卒中的诊断，患者要满足血管狭窄率大于50%和存在易损斑块两个条件。然而有些患者的血管狭窄率可能并不高，只有30%～40%，却出现了易损斑块的脱落而导致卒中。这种情况下，临床上评估易损斑块的手段也比较少，找不到斑块脱落来源的证据，也有可能将患者归入到ESUS之列。

医脉通：非常感谢您接受我们的采访。

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