‍‍导读：本文将介绍《错把妻子当帽子》的故事《迷失的水手》，其中，主人公Jimmie是典型的Korsakoff综合征患者；此外，再介绍Korsakoff本人1888年所发表的脉络清晰、语言柔和的论文《Psychic Disorder in Conjunction with Multiple Neuritis》，最后，八卦一下维生素B1与Korsakoff综合征的历史。

‍‍

作者：陈小慧

本文为作者授权医脉通发布，转载请务必于文首注明作者和来源。

19世纪，神经系统跟浩瀚星河与大海一样，充满未知和魅力；19世纪，神经科学家像艺术家、诗人，用细心和好奇观察疾病，陪伴生病的身躯和游离的灵魂，感同深受苦难者的苦难、弱者的战斗和强者的惜败。那时候的医学论文是一篇篇散文和小说，描述的病程是一个个剧情跌宕的故事，在今天就是神经科学家前辈馈赠的礼物和信件。Korsakoff笔下的40个患者，Oiver Sacks描绘故事中的Jimmie G，展现了Korsakoff综合征特征性的遗忘和病程。

图1  《错把妻子当帽子》，Oiver Sacks著

Korsakoff论文的原文是俄文，此处为英文翻译的论文。Korsakoff第一次报道该综合征是1887年，但1887年的原文没有英文翻译，故本文引用的翻译是他1889年写的总结。1889年的原文言语、逻辑清楚，疾病的描述很详实，也能看出他本人对这个疾病的“或对或错”的认识。

这是一篇正经的八卦文章，八卦一个疾病发现和认识的历史，会发现：前世，神经科学家把疾病描述的那么清楚；今生，我的脑子里竟曾全是浆糊。

一、Korsakoff综合征特征性的遗忘

《迷失的水手》主人公Jimmie是有完整人格的人，谈笑风生。初见Dr Sack的时候，Jimmie兴致勃勃地聊着从上学到当水手的事，当时他并不知道为什么要来见Dr Sack。他反应力迅速，执行力完整，分分钟解决数学代数几何问题，简直是智商超常。

然而，他的记忆力却停留在1945年以前。60多岁的Jimmie以为自己还是20岁，而当Dr Sack将镜子放在他面前，他会大吃一惊自己怎么这么衰老，还可能陷入焦虑和紧张，但几分钟后又好像什么事也没发生过一样，因为他会忘记看过镜子里的自己。他会迅速忘记几分钟或几小时前刚刚见过Dr Sack，重复刚刚进行的对话，重复同样的问题。1945年以后的记忆几乎全部丧失，不记得1945年以后发生的事情，以为自己已经结婚生子、成为公司高层的兄弟还在大学读会计专业。见到亲兄弟时会情绪激动，不承认自己的亲兄弟，因为他觉得自己的兄弟没有这么衰老。片段的记忆还常常拼接错，因而由失忆带来了虚构。

Korsakoff综合征患者的虚构，有时会表述为刚刚见到了去世很久的亲友——因为他们忘了亲友去世，把过去的记忆片段错误地拼接在另一段记忆上。Korsakoff原文里也描写了一个患者在描述过去的一些事的时候，会突然把某时的事情和另一个时间段的事情弄混（图2）。

图2

现在的书上和文献中，将Korsakoff综合征特征性的记忆受损专业的描述为——遗忘-虚构综合征。这种遗忘以顺行性遗忘为主，伴有不同程度的逆行性遗忘，有时不记得数月以前的事，有时不记得数年或半辈子的事。虚构则是遗忘的后果，是错误的记忆拼图。

病人就像活在时间胶囊里的人，拥有完整的人格，保留解决和分析问题的能力，但他们的记忆成了化石，保留在时间胶囊里，失忆自己已失忆的事实，而新的记忆在几小时内就被风化。

二、Korsakoff综合征的病程

有时，Korsakoff综合征被等同为遗忘-虚构综合征，但看1888年Korsakoff的原文描述，其实这个疾病有更多的情节和更为跌宕起伏的剧情。

这个故事往往从剧烈呕吐开始，然后出现共济失调，患者常出现急性精神行为障碍。部分患者表现为易激惹、谵妄、焦虑等兴奋性症状，类似酒精戒断的表现；部分患者则表现为淡漠、意识水平下降，伴或不伴有兴奋性症状（Wernicke脑病的精神症状）。有些患者会有明显的周围神经病表现，会有延髓、脊髓受累表现，还有的患者表现出眼外肌麻痹和眼球震颤（Wernicke脑病三联征之一）。最后，患者趋于平静，变成了《错把妻子当帽子》里的Jimmie（图3）。

图3

三、Wernicke脑病和Korsakoff综合征

Korsakoff本人的描述中就已经观察到了患者可以出现急性意识障碍、淡漠，同时可以有眼球震颤、眼外肌麻痹、共济失调，这些症状合在一起不就是Wernicke脑病吗？

Wernicke首次报道和描述wernicke脑病是在1881年，Korsakoff首次报道Korsakoff综合征是在1887年；Wernicke是神经病理学家，当时Wernicke脑病死亡率比较高，能实现活检， Wernicke发现第三、第四脑室周围灰质出血，认为这是类似脊髓灰质炎的感染性疾病。而Korsakoff综合征往往是Wernicke脑病后的幸存者，活检不容易。

因为Korsakoff报道的病例1/3病人出现在严重感染、产后感染、结核病和恶性肿瘤等消耗性疾病， 2/3病人长期酗酒，Korsakoff本人认为可能是血液中某种毒素的聚集导致的中枢和周围神经受累，所以认为是“toxemic cerebropathy”——中毒性脑病。于是，Wernicke脑病和Korsakoff综合征这对孪生兄弟久久不能相认。

直到20世纪初，人们才认识到，Wernicke脑病患者都存在一定程度上的记忆障碍，而Korsakoff综合征典型记忆障碍出现前常有Wernicke脑病表现。这对难兄难弟总算是见到了对方。而病理上的联系到1920s年才建立起来，发现Wernicke脑病和Korsakoff综合征都表现为乳头体、脑室周围灰质、海马、丘脑内侧和导水管周围的微出血、微血管浸润、不同程度的胶质细胞增生，而无明显炎性反应。所以现在，大多数患者诊断为Wernicke-Korsakoff综合征比较妥当。

四、预后

Wernicke-Korsakoff综合征有一定的死亡率，主要是在急性期，1997年的文献报道为10%～20%，现在应该没有那么高的死亡率了。

现在都知道Wernicke-Korsakoff综合征与维生素B1缺乏有关。这个关系是在维生素B1被发现、提纯以后的事情。而促进维生素B1发现和提纯的疾病不是Korsakoff综合征或Wernicke脑病，而是脚气病。脚气病最主要的受害者是水手和海军，19世纪脚气病的死亡率是很高的，影响到了荷兰等殖民国家对殖民地的统治，所以专门派了专家研究脚气病的病因。当时派的“科学家”是科赫的学生，所以开始一直从感染的方向进行研究，但用科赫定律一直没发现致病菌和感染的证据。

直到1900年左右，才有另一个科学家提出，脚气病可能与“某种微量元素”缺乏有关。之后维生素B1被发现并纯化、提取，到1930年至1940年之间，维生素B1和Wernicke脑病与Korsakoff综合征的关系才被确定。

随着维生素B1的治疗，眼外肌麻痹在数小时至数日内缓解。眼震、共济失调和意识障碍在数日到数周可缓解，但有半数的患者会遗留一定程度的眼震和共济失调。而Korsakoff综合征典型的遗忘-错构约80%的患者会持续存在。

最后，引用《错把妻子当帽子》的一段话：

“What could we do? What should we do? There are no prescription……in a case like this. Do whatever your ingenuity and your heart suggest. There is little or no hope of recovery in his memory. But a man does not consist of memory alone. He has feelings, will, sensibilities, moral being-matters of which neuropsychology cannot speak. And it is here, beyond the realm of an impersonal psychology, that you may find ways to touch him. ……there is little or nothing you can do; but in the realm of the Individual, there may be much you can do.”对于Korsakoff综合征的遗忘，能做的很少或基本没有，但是对于这个病人，你能做的还有很多。

——《错把妻子当帽子》

参考文献：

1. VICTOR M, YAKOVLEV PI. S.S. Korsakoff's psychic disorder in conjunction with peripheral neuritis; a translation of Korsakoff's original article with comments on the author and his contribution to clinical medicine. Neurology. 1955 Jun;5(6):394-406.

2. Oliver Sacks, The Man Who Mistook His Wife for A Hat. Touchstone, 1998.

3. DOUGLAS J. LANSKA. Historical aspects of the major neurological vitamin deficiency disorders: the water-soluble B vitamins. 《Handbook of Clinical Neurology》 , 2009 , 95 (95) :445-476. 

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)