导读：每每觉得已经没得写的时候，总能发现有些内容能多回味几遍——比如，美剧和运动障碍。还是周一清晨《Monday mornings》，还是震颤。

作者：陈小慧

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一、先看两个小片段

视频1

理想化分析一下：这个患者病史2年，双上肢静止性、姿势性震颤，双侧不对称，静止时貌似是右侧为著，饮酒后震颤减轻。前文《临床要点：鉴别特发性震颤与帕金森病震颤》说了，静止性震颤也可见于原发性震颤（ET），所以电视剧里的这个患者应该是个ET患者。ps，这个视频告诉我们——震颤不好演，平举时候震颤的方向变化了，节律变乱了，演的不像啊；pps，Doctor Park的问诊好烂～

视频2

从上面视频可以总结出原发性震颤治疗的三大方面：

➤ 1、饮酒可能对原发性震颤患者有效；

➤ 2、原发性震颤的药物治疗主要包括三大类：β受体阻滞剂、抗癫痫药、苯二氮䓬类；

➤ 3、手术治疗震颤（主要是DBS）对震颤高度有效。

如果没看出来可以再看一遍，后文再细细解释～

题外话：对于上面视频提到的“What’s the difference between intentional tremor and essential tremor”（意向性震颤和原发性震颤有啥区别），俺觉得这个问法是错误滴～意向性震颤是震颤的一种类型，而原发性震颤是一种疾病，不好比较区别。Doctor Park想鉴别的也许是以“意向性震颤”为突出表现的小脑疾病和以“姿势性震颤”为突出表现的原发性震颤。

二、饮酒对部分原发性震颤患者有效——生活治疗

生活上，原发性震颤可以通过间断饮酒改善症状。酒精对2/3的ET患者震颤有一定效果，但是不推荐常规使用酒精来治疗ET，有酒精中毒或酗酒的风险。然鹅，此处仍需要权衡利弊，对于轻到中度患者由于工作或社交需要，还是可以选择事前半小时饮酒以间歇性减轻症状。一定要说清楚——饮酒虽好，可不要贪杯啊～

除了酒精这个简单的生活治疗以外，还需要考虑到一些生活上的诱因和加重因素。一个原发性震颤患者某一日内症状可能存在30%～50%的波动性，需要考虑到一些加重因素，比如：焦虑、咖啡因等。情绪不好控制，那也要控制；而咖啡因的摄入如果是触发或加重因素的话，那是需要也是可以控制的。Anyway，不要忽视生活习惯和行为治疗。

三、原发性震颤的药物治疗

原发性震颤的药物治疗，视频2里总结的，大概三大类——“Seizure med”、“Beta-blocker”、 “Benzodiazepine”。

β受体阻滞剂主要包括普萘洛尔（A级推荐，一线用药）、索他洛尔（B级推荐，二线用药）、阿替洛尔（B级推荐，二线用药）、阿罗洛尔（国际上没推荐，一线用药）。A、B、C级推荐水平来自2011年美国原发性震颤指南；我国2009年原发性震颤诊断与治疗指南将药物分为一线、二线和三线用药。

临床上，俺们用阿罗洛尔比较多，我曾表示不理解，因为虽然有随机交叉研究显示阿罗洛尔疗效不次于普萘洛尔，但那个研究没有设计安慰剂对照，并采用的非劣性检验，所以阿罗洛尔的证据水平和推荐级别并不高（参考文献1）。俺问到可能的答案有两个：

➤ 1. 虽然普萘洛尔是经典的一线用药，但普萘洛尔为脂溶性β受体阻滞剂，可透过血脑屏障，容易引起嗜睡、疲劳等中枢副作用；阿罗洛尔不易透过血脑屏障，中枢副作用较少，而且临床上效果确实还不错；

➤ 2. 国内说明书中有震颤适应症的仅仅有阿罗洛尔，所以阿罗洛尔光荣入选国内原发性治疗指南的一线用药。

总之，俺的感觉是这么些β受体阻滞剂中，阿罗洛尔用的比较多，耐受性比较好。

至于抗癫痫药物，我也曾经天真地问主任，为什么国内外指南上扑痫酮是A级推荐、一线用药，但是为啥咱们一般都不用呢？答案很简单——说明书中没有适应症。所以下文中的总结表格也“根据国情”，标注了说明书中是否有震颤适应症。

也许是因为苯二氮䓬类太熟悉了，焦虑可用、睡眠障碍可用，还可作为抗癫痫药使用，虽然没有说明书适应症，临床上用的还是比较多的，尤其是氯硝西泮。氯硝西泮作为长效苯二氮䓬类，第二日嗜睡、困倦，特殊职业（高空作业、司机等）要慎用，老年人用药时需要特别注意其跌倒风险。

表1  原发性震颤的药物治疗

四、手术治疗震颤（主要是DBS）对震颤高度有效

不得不说，周一清晨这个电视剧还是很前卫的，比如说，当那个外国实习生说：“I thought DBS was the last resort”, Doctor Park很挑衅地回了一句：“thought wrong！”。

那个外国实习生真的wrong了吗？目前，不论是国外教科书还是国内外指南都建议药物难治性震颤再评估手术治疗。虽然有20%～30%的ET患者药物改善无效或效果不满意，但首诊的ET患者不会一上来就评估手术治疗滴～！

至于手术选择，损毁术因其不可逆、术后副作用的风险大，目前俺们中心已经不做了。脑深部电刺激（DBS）这几年正以迅雷不及掩耳之势快速崛起，其中，丘脑中间核（VIM）是DBS治疗ET的常用靶点。如果没记错的话，DBS在国内的第一个适应症就是ET。

然鹅，2011年ET治疗指南中，VIM-DBS的推荐级别仍然是C级推荐，较2005年推荐级别木有变化。而且，从诊疗常规上，DBS虽是微创，那也是有创。就目前来说，临床诊疗上还是应该在“最佳药物治疗”无效时考虑手术治疗。所以我支持那个实习生。

那么，Doctor Park错了吗？也不见得。运动障碍专科医师可能会知道，“DBS is the last resort”的观念正在逐步被挑战。随着科学进步和临床经验增加，我们会发现VIM-DBS可能还是长期有效、安全的。某些刺激不良反应是可以通过调整刺激参数改善的。所以，maybe，以后我们会发现药物治疗的长期不良反应（比如说认知功能减退）比手术还明显；maybe，以后会发现推迟DBS治疗可能使患者错过最佳手术时机……一切都是maybe～所以我只能说Doctor Park很前卫。

但就目前来说，Doctor Park还是心急了。一方面，这个患者的震颤幅度应该算是中等幅度震颤；另一方面，在视频1里患者也说了：“It stops when I drink wine”，酒精有效，那药物治疗很可能会有效。你们觉得呢？下面视频3，看看这个患者的治疗效果，和 Chief Hooton对于Doctor Park问诊、谈话的吐槽以及对这个患者行DBS治疗的态度吧。

视频3

五、总结

原发性震颤的治疗流程见下图，当然，需要大家“基于国情、个体考虑”：

这里引用国内指南原发性震颤的一般原则做一个总结：

➤ （1）轻度震颤无需治疗（注：或生活行为治疗）；

➤ （2）轻到中度患者由于工作或社交需要，可选择事前服药（注：或间断饮酒）以间歇性减轻症状；

➤ （3）影响日常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗；

➤ （4）药物难治性重症患者可考虑手术治疗；

➤ （5）头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。

《周一清晨》里没有提到肉毒毒素治疗，在国内2009年《原发性震颤诊断和治疗指南》中，肉毒素治疗为三线治疗，但是指南指出：相比口服药，A型肉毒毒素在治疗头部、声音震颤方面更具优势，且同样可用于肢体震颤的治疗……A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3～6个月，需重复注射以维持疗效。另外，2011年美国原发性震颤治疗指南中，肉毒毒素注射也是C级推荐。

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参考文献：

1. Lee KS, Kim JS, Kim JW, et al. A multicenter randomized crossover multiple-dose comparison study of arotinolol and propranolol in essential tremor. Parkinsonism Relat Disord. 2003 Aug; 9(6):341-7.

2. Stanley Fahn, Joseph Jankovic and Mark Hallett, PRINCIPLES AND PRACTICE OF MOVEMENT DISORDERS. Second edition. Published by Saunders, 2011.

3. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.原发性震颤的诊断和治疗指南[J].中华神经科杂志,2009,42(8):571-572

4. Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, et al. Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011 Nov 8;77(19):1752-5. 

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