导读：颅颈动脉夹层是引起青中年脑梗死的重要原因。本文对颅颈动脉夹层进行了综述，旨在对其流行病学、危险因素、临床表现、诊断方法及目前的治疗策略进行复习。

编译：钟珊珊 北京大学人民医院

对于年轻而无传统血管危险因素的卒中患者，CCD（cervicocerebral artery dissection，CCD）是一个十分重要及最为常见的原因。CCD可由颈部外伤引起。然而其普遍为自发出现，与微小的损伤及潜在的遗传、环境等因素相关。

首先看一个病例。一位29岁女性患者，既往有高血压及头痛病史，突然出现左侧眶后疼痛及头痛。同时，她出现左侧颈部疼痛、左侧球结膜充血、左眼闪光及左侧Horner综合征。MRI及MRA提示左侧颈内动脉颅外段夹层（如图1），应用抗凝治疗。1天后她行瑜伽锻炼时再次出现头痛。检查发现右侧颈内动脉及双侧椎动脉出现夹层，但无梗塞形成（如图2）。后由于夹层动脉瘤的扩大，她出现了声音嘶哑及吞咽困难。

图1

图2

历史背景

颈内动脉夹层（ICAD）最早由Anderson和 Schechter 在1959年报道。1978年，Fisher等描述了16例颈动脉及椎动脉夹层患者的临床表现及其影像学特征。直到1970年代，其发病率仅基于少量的病例报道得出，但随着血管影像学检查的进步，如CTA、MRI T1脂肪抑制相（FS）、MRA及DSA，近30年来其检查阳性率明显上升。

流行病学

CCD在总的缺血性卒中事件中占仅2%。归因于ICAD的卒中的年发病率为1.21/10万，归因于椎动脉夹层（VAD）的患者发病率为1.87/10万。接近70%的CCD患者表现为缺血性卒中，而30%患者表现为短暂性脑缺血发作（TIA）。在15-49岁人群中，CCD在缺血性卒中约占15%。由于大部分研究并未涉及无症状性夹层患者，目前CCD的发病率可能仍被低估。

病理生理学

CCD的病理生理学涉及遗传和环境因素。部分遗传学异常引起的动脉壁的结构缺陷促使他们在环境因素如外伤、感染及炎症等诱因下更易出现内膜损伤。一旦血管夹层出现，血液可进入假腔内，形成管壁内血肿。内膜下夹层可形成腔内狭窄，而外膜下夹层可形成夹层动脉瘤。颅外动脉较颅内动脉夹层发生率高。

危险因素

众多危险因素参与CCD的形成。大体上可将其分为遗传性、解剖性及获得性因素。遗传性危险因素包括肌纤维发育不良、马凡综合征、唐氏综合症、烟雾病等。获得性因素包括钝性或穿透性颈部损伤、猛烈的咳嗽或喷嚏、运动活动比如举重、打高尔夫或乒乓球、口咽部感染、高血压、药物滥用、口服避孕药物、偏头痛等。

夹层分类

1．颈内动脉夹层（ICAD）

ICAD患者可呈现出多种临床表现，有时在临床上难以辨别。在少于30%夹层病例中可见到的单侧头、面或颈部疼痛、脑缺血事件和Horner综合征这典型三主征。

头痛可表现为轻微的、难以描述的或类似于蛛网膜下腔出血（SAH）的霹雳样头痛。眼交感神经麻痹、三叉（V）、面（VII）、舌咽（IX）、迷走神经（X）、脊副神经（XI）及舌下神经（XII）的神经病变，以及脉冲式耳鸣等均有报道。视网膜缺血包括视网膜中央动脉闭塞、眼动脉闭塞及缺血性视神经病可发生。由于血流动力学不稳出现的缺血事件颅内动脉夹层较颅外动脉常见，后者更易引起血栓栓塞。患者在卒中前数天可反复出现短暂的神经功能缺损。近40%患者由于床突上段的夹层动脉瘤破裂而出现SAH。

脑缺血患者可出现一侧半球症状或TIA。症状及体征包括构音障碍、对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍、同侧偏盲及对侧的凝视麻痹。优势半球受累患者可出现失语。非优势半球受累可表现为对侧的空间忽视、失用、失认及形态综合困难。

2. 椎动脉夹层（VAD）

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约50%-60%VAD患者表现为后颈部疼痛及枕部头痛。其他的临床表现包括眼球运动障碍、核间性眼肌麻痹、眼震、水平性或垂直性复视、构音障碍、吞咽困难、协作障碍和共济失调。SAH在近60%椎动脉硬膜内段受累患者中出现。大于90%缺血性夹层患者累及小脑后下动脉，累及同侧供血区域的延髓、导致典型的Wallenberg综合征，其以对侧上下肢痛温觉缺失、同侧上颌（V2）及下颌（V3）区域的感觉缺失、吞咽困难、构音障碍、Horner综合征及上腭肌阵挛。VAD可影响小脑、丘脑及枕颞区域。单侧上肢力弱或疼痛可因C5-C6颈神经根缺血形成。与ICAD相比，VAD的TIA发生率较低。

检查方法

1. CTA和MRA

CTA和MRA均可有效地显示出CCD，但其各有局限性。CTA成像迅速，易于对颅外及颅内血管行重建，可发现假性动脉瘤、内膜内血肿信号及重度的狭窄，对于检查VAD优于MRA。

然而，CTA存在电离辐射及因应用碘造影剂可造成造影剂肾病。对碘过敏患者可用组胺和激素进行预处理，或者改行MRA检查。联合应用MRA与MRI对于诊断缺血性疾病更具优势，而轴位T1 FS成像可更好检查出管壁内血肿。而且，MRA可很好区分内膜内血栓和管壁内血肿，对于管壁内血肿信号的分辨率较CTA高。

钆造影剂过敏的概率与碘过敏相比微不足道。在严重肾功能损害及肾清除率低的透析患者，钆增强可加重肾性纤维化。MRI及MRA对于颅内有磁性动脉夹或线圈、金属蛋白物质如子弹或弹片、静脉内金属滤器、肺动脉导管、暂时性静脉金属管道、主动脉内气囊泵、左心室辅助装置、植入性心电复率器、心脏起搏器、耳蜗移植及神经刺激术等为禁忌。

2. 颈部MRI 轴位T1脂肪抑制序列

轴位颈部MRI 2D-T1脂肪抑制（FS）成像可对管腔内血肿及血管周围脂肪进行区分。在过去数年，为提高颈动脉及椎动脉的可视性，开展了新的成像序列，如应用不同的角度演变（SPACE）序列可对颈部血管系统进行多维的及曲面的重建。3D-T1-FS SPACE成像能很好地行脂肪抑制并清晰显示CCD急性期及亚急性期管壁内血肿。

3. 双功能超声检查法

双功能颈部超声检查法可直接显示CCD的征象如狭窄、闭塞及管壁内血肿及管内双腔。直接征象包括血管搏动增强或减弱，并行的或逆向血流信号增强或减弱。然而，该方法提供的信息局限，且与操作者的技术相关。其缺点包括夹层及动脉粥样硬化区分困难，对于颅内循环检查窗的可靠性差，对于轻度狭窄的CCD敏感性低。

4. 数字减影血管造影（DSA）

由于其可对腔内异常显示清晰， DSA仍为颈部血管成像的金标准。DSA可精确显示假性动脉瘤、内膜内血肿、血管狭窄及双腔形成。局限性在于其为侵袭性操作，需专业介入技术、其对管腔内血肿不敏感、应用碘造影剂，且花费较高。而近年来，考虑到非侵袭性检查方法如CTA、MRI/MRA等检查在CCD中应用提高及广泛，DSA的应用较前减少，仅在非侵袭性检查方法仍不能诊断及需要行血管内治疗的患者中应用。

治疗措施

溶栓治疗

静脉内组织型纤溶酶原激活物（IV t-PA）治疗CCD相关的急性卒中并无相关的随机对照临床试验。考虑到可进一步促使夹层或临床转归恶化，其应用被进一步关注。2011年一篇Meta分析总结了180例CCD急性卒中患者，其中67%接受IV t-PA治疗，而33%接受血管内溶栓治疗。其在颅内出血、死亡率或临床转归方面较普通卒中接受再灌注治疗患者无显著性差异。

卒中的预防治疗

对于预防症状性或无症状性CCD继发的缺血性卒中最佳的抗血栓治疗策略一直存在争议。历史上，许多医师采用经验治疗方法，临时应用普通肝素及随后用华法林或抗血小板药物治疗6月。2015年研究报道发现症状性颈动脉或椎动脉夹层患者在症状出现后7d内随机应用抗凝治疗或抗血小板治疗，其3月内卒中发生率或死亡率无显著性差异，总体的卒中发生率低（抗血小板治疗组3例，抗凝治疗组1例），在两组患者中均无死亡发生。抗凝治疗组中，1例患者出现非致命性SAH。

颅内动脉夹层的治疗更具挑战性，因为目前缺乏关于SAH的随机对照实验数据。由于近40%再出血发生在最初数天，因而外科手术或血管内治疗可作为SAH患者的选择。出现缺血性症状患者，抗血小板治疗可能获益。血管内治疗如血管成形术或支架植入可考虑应用于已行抗血小板治疗但仍反复出现缺血性症状、抗血小板治疗存在禁忌或因严重血流动力学不稳出现症状的患者，尽管目前仍无I级证据支持该治疗方法。而且，无确切证据支持急性血管内治疗可获益。

目前的病例报道中操作相关的并发症及反复发生缺血性卒中少见。夹层支架治疗的长期并发症并不清楚。其他长期的预防治疗夹层复发导致卒中的措施包括血压管理及适时停用避孕药物等。

假性动脉瘤治疗

外伤、结缔组织病、抗凝治疗及年轻等因素均与假性动脉瘤形成相关。外科手术及血管内治疗已被提议作为其治疗选择。血流转向支架的开展可有效治疗颈内动脉假性动脉瘤，但双重抗血小板治疗需在支架后应用数月，其可增加出血风险。数种外科及血管内技术科应用于治疗颅内假性动脉瘤，尤其推荐于脑干受压或反复出血等情形。

预后

血管完全再通一般出现在6月内。总的血管再通率为55%-78%。血管再通时间决定了抗血小板治疗时间。

CCD患者一般具有好的临床转归。3月后改良Rank评分≤2分的患者比例为70-90%。自发性ICAD血管再通及临床表现轻微的卒中患者预后较好。然而，多发血管夹层、后循环受累、完全性闭塞、高龄等因素提示预后较差。如保守治疗，近60%SAH患者出现致命性结局。而积极干预的死亡率低（近20%）。CCD后缺血性卒中在最初3月内的再发的概率为1-2%。CCD家族史、多发血管夹层及肌纤维发育不良为CCD复发的危险因素。

结论

➤ 对于出现SAH、颈部疼痛、颅神经病变或Horner综合征的年轻患者，不管先前有无颈部外伤史，应考虑CCD的可能。应尽早对其进行检查，以避免并发症及残疾等可能。

➤ 目前非侵袭性的影像诊断措施的进步使得很多情形下避免采用DSA。

➤ 一旦确诊，夹层的病因学包括潜在的遗传性、代谢性或解剖性危险因素应进行个体化评估，包括明显的或轻微的外伤病史，药物史或家族史，体格检查等。

➤ 在CCD病情允许情况下，急性期可采取IV t-PA治疗。应用抗血小板药物治疗3-6月对于预防缺血性卒中发生效果等同于抗凝治疗。

编译自：Ortiz J, Ruland S. Cervicocerebral artery dissection[J]. Current Opinion in Cardiology, 2015,30(6):603-610.

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