2016年6月19日，在第十二届国际脑血管病高峰论坛上，上海交通大学医学院附属仁济医院的管阳太教授进行了题为《缺血性卒中二级预防中的抗栓治疗》的报告，以下是本次报告的内容。

卒中二级预防现状

有资料显示，对于18岁至50岁的卒中患者，20年卒中累计复发风险将近20%。尽管急性期有溶栓、支架等治疗方法，但患者同样也面临着长期二级预防的过程。如何对患者二级预防中的相关因素进行管理，是每一名神经科医生需要长期关注的内容。

在缺血性卒中和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。接下来将对抗栓治疗进行详细介绍。

抗栓治疗指南推荐

美国AHA/ASA在2014年发布的卒中二级预防指南中，对抗栓治疗做出了如下推荐：

◇对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（I，A）

◇在初始治疗时，合理的药物选择包括：

>>阿司匹林（50-325mg/d）单药治疗（I，A）

>>阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d联合应用（I，B）

>>氯吡格雷（75mg）单药治疗（IIa，B）

抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择（IIa，B）

◇在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防（III，A）

◇对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的（IIa，C）

◇对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处。尽管常常会考虑替代性抗血小板药，但在接受阿司匹林治疗期间仍发生缺血性事件的患者中，尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究（IIa，C）

双抗治疗的应用

SPS3研究是2011年的一项大型研究，该研究结果显示，与单用阿司匹林相比，阿司匹林加氯吡格雷的双抗治疗在主要终点事件方面无明显差异，并且双抗治疗组在3至8年期间死亡率显著提高。因此，在上述指南中提出，不推荐双抗治疗用于长期二级预防。

相关报道：【2012国际卒中大会：脑卒中二级预防，双抗不优于单用阿司匹林】

然而，一些人群可以从双抗治疗中获益更多：

◇发病在24h内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3）适合双抗治疗

  >>尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d，但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药

◇发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（70%～90%）的缺血性卒中或TIA患者

  >>尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d）

  >>此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药

◇伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/斑块证据的缺血性卒中或TIA患者

  >>口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果相当，但致死性出血率低于抗凝，建议联合应用不超过3个月

◇颈内动脉和椎动脉颅外段夹层患者

  >>建议阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d），之后根据病情而定

◇发病7d内的症状性颅内外大动脉狭窄且TCD微栓子信号阳性的缺血性卒中患者

  >>尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗7d（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-160mg/d），此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药

◇阿司匹林或氯吡格雷临床抵抗患者合并糖尿病或无症状型外周动脉疾病等高危因素、拟过渡到其他作用药物

  >>实质为假双抗，阿司匹林联合氯吡格雷治疗7d，等待高危因素判断后决定停用哪种单抗

◇颅内外血管进行金属裸支架置入的患者

  >>尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗3-6个月，之后根据机体反应与血管情况选择单抗

房颤患者的抗栓治疗

在世界范围内，房颤的社会负担日益沉重，有15%～20%的卒中为心源性，其中有45%心源性栓子的原因是房颤，心源性卒中的死亡和残疾更严重。

指南推荐

对于心源性栓塞的抗栓治疗，指南建议：

◇能接受抗凝的房颤患者，推荐使用华法林抗凝，目标剂量为INR 2.0～3.0

◇不能接受华法林的患者，推荐使用抗血小板药物或新型抗凝药物

◇不适宜抗凝的房颤患者，给予阿司匹林联合氯吡格雷长期治疗（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75～100mg/d）

华法林的利弊

有研究显示，华法林在房颤相关性卒中预防方面优于阿司匹林，同时在出血风险方面并没有显示出明显差异；此外与双抗相比（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75～100mg/d），华法林的累计缺血性风险率更低。

虽然华法林具有一定优势，并且价格低廉，但是由于华法林最适治疗窗口很窄，因此其应用受到了一定限制：当INR值高于2.5时，容易出现出血事件，INR值低于2时又容易出现血栓栓塞事件，因此需要频繁检测INR值，并随时调整用量，这给临床应用造成了一定不便。

此外，华法林容易受到食物、药物（如抗癫痫药物丙戊酸钠）及其他影响维生素K活性物质的影响，半衰期长达40小时，加量、减量慢，同时会导致牙龈、皮肤、粘膜、胃肠等部位出血风险升高，这些都限制了其在临床上的广泛应用。

新型口服抗凝药的应用

新型口服抗凝药（NOAC，包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群）的诞生弥补了华法林的不足。与华法林相比，NOAC的半衰期更短，与食物和药物的交互作用少，但新型抗凝药对于肾功能的要求较华法林更高。

因此，理论上讲，所有患者都可使用NOAC，但下述类型的患者不可使用或不需要使用NOAC：

◇瓣膜性房颤患者（风湿性瓣膜疾病，人工瓣膜）

◇合并肾功能不全患者，特别是高龄患者

◇有稳定的INR患者，没有栓塞或出血事件病史

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