免疫球蛋白A（IgA）肾病是引起肾衰的常见原因。尽管大多数IgA肾病患者的确诊年龄＜40岁，但这些患者所在国家的预期寿命一般为70~85岁，这意味着他们可能会带病生存30年以上。因此，了解IgA肾病患者的长期预后十分必要。
2023年4月13日，CJASN发布了一项IgA肾病长期预后的队列研究¹。该研究发现：
①大多数IgA肾病患者将在10~15年内进展为终末期肾脏病（ESKD）；
②对于
③对于估算的肾小球滤过率（eGFR）斜率＞1 ml/min/1.73㎡/年的40岁IgA肾病患者，其发生肾衰的风险为100%。
这些研究结果提示，IgA肾病的治疗目标和方案有较大的改进空间。
研究设计
RaDaR研究是一项来自英国的回顾性队列研究，旨在评估IgA肾病患者的长期预后。该研究纳入的患者为肾活检证实的原发性IgA肾病患者，且基线蛋白尿＞0.5g/d或eGFR＜60ml/min/1.73㎡。
主要研究终点为评估患者发生肾衰的风险，以及蛋白尿和eGFR斜率与肾衰发生风险之间的关系。
研究结果
共计入组2439例成人与140例未成年IgA肾病患者。中位随访5.9年（3.0~10.5）后，50%的患者发生肾衰或死亡。中位肾脏生存期为11.4（10.5~12.5年）。肾衰或死亡的平均年龄为48（15）岁。Kaplan-Meier分析表明，与成年患者相比，未成年IgA肾病患者的肾脏生存期显著较长（P＜0.001）（图1）。在成人队列中，基线慢性肾脏病（CKD）分期和eGFR斜率是预测10年肾脏生存期的最强因素。此外，与欧洲人群相比，亚洲人群的疾病进展风险更高（HR = 1.36；95% CI，1.12~1.64）。
图1 成年与未成年患者生存期对比曲线图
按诊断年龄分组的Kaplan-Meier生存分析显示，在所有年龄组中，大部分患者会在10~15年内进展为肾衰竭（图2）。值得注意的是，几乎所有的IgA肾病患者会在预期寿命内发生肾衰竭，除非从确诊IgA肾病之日起，其eGFR斜率≤1ml/min/1.73㎡/年。若患者在40岁时被诊断为IgA肾病，且eGFR斜率为3ml/min/1.73㎡/年，则患者在预期寿命内发生肾衰竭的风险为100%（图3）。值得注意的是，对于eGFR斜率为1ml/min/1.73㎡/年的50岁IgA肾病患者，其预期寿命内发生肾衰竭的风险为50%。
图2 不同年龄段IgA肾病患者进展为肾衰的时间
图3 eGFR斜率与预期寿命内发生肾衰风险的关系
在蛋白尿与肾衰风险方面，随访期间/24个月内的蛋白尿平均水平越低则患者发生肾衰的风险越低（图4）。对于UPCR在0.44~0.88g/g的IgA肾病患者，其10年内肾衰发生风险为30%；对于UPCR＜0.44g/g的患者，其10年内肾衰发生风险为20%。
图4 蛋白尿与肾衰风险的关系
备注：图4 A为随访期间平均蛋白尿与肾衰风险的关系；图4 B 24个月内的蛋白尿平均水平与肾衰风险的关系
研究讨论
根据该研究，令人惊讶的是，大部分IgA肾病患者可能会在其生命中的某个阶段发展为肾衰竭。并且肾衰竭的发生风险与两个指标显著相关，即蛋白尿和eGFR斜率。
在蛋白尿方面，许多临床研究的常见IgA肾病患者的蛋白尿水平在0.5~1.0g/d之间。这是因为部分学者认为，此范围内的IgA肾病患者并非极高危IgA肾病患者，可以较为安全地纳入研究。然而，本研究则发现，长远来看这些患者的肾衰风险较高（30%）。2021年更新的KDIGO指南建议，当IgA肾病患者的尿蛋白>0.5 g/d时，无论是否伴有高血压，均应给予ACEI/ARB作为IgA肾病的支持治疗²。不过，本次研究表明，对于蛋白尿平均水平≤0.5g/d（UPCR = 0.44g/g）的IgA肾病患者而言，其10年内肾衰风险依然较高，达20%。提示，应重新评估IgA肾病患者的风险分层与蛋白尿目标水平。
另一方面，本次研究发现eGFR斜率与肾衰密切相关。对于eGFR斜率≥3ml/min/1.73㎡/年，且确诊年龄≤40岁的患者而言，其一生中发生肾衰的风险为100%；eGFR斜率为1 ml/min/1.73㎡/年，且确诊年龄≤50岁的患者而言，其一生中发生肾衰的风险约为40%。研究人员发现，若eGFR斜率＜1 ml/min/1.73㎡/年，则患者可避免肾衰。提示，IgA肾病应设置eGFR斜率目标，参考范围为＜1 ml/min/1.73㎡/年。
综合来看，该研究表明IgA肾病患者现行管理并不理想，很多患者易发展为肾衰竭。因此，为了避免IgA肾病患者进一步恶化，需要评估现有治疗方案，并重新设定蛋白尿和eGFR斜率目标。同时，应尝试早期诊断和尽早启动治疗，并考虑联合疗法。
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