目前,随着糖尿病的患病率不断上升,由糖尿病引起的终末期肾脏病(ESRD)患病人数显著增加。全球范围内,ESRD患者中合并糖尿病的比例已从2000年的19.0%增至2015年的29.7%,其中新发ESRD中由糖尿病引起的比例由2000年的22.1%升至2015年的31.3%。同时,Meta分析数据表明,我国2型糖尿病患者的糖尿病肾脏病(DKD)患病率为21.8%。
DKD的防治值得肾内科医师关注。2021年我国发布《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021版)》,有助于临床医师对DKD患者进行规范化管理,从而改善DKD患者的预后。2022年7月23日,中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会(CNA 2022)会程的第二天,山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)王荣教授对《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021版)》进行了深入解读,并明确了该指南的重点。
DKD的定义
指南建议DKD的中文名称为“糖尿病肾脏病”。DKD指由糖尿病所致的慢性肾脏病(CKD),主要表现为UACR≥30mg/g和(或)估算肾小球滤过率(eGFR)<60ml/min/1.73㎡,且持续超过3个月。
DKD的筛查与诊断
1.筛查时机与人群
不论是1型糖尿病还是2型糖尿病,若无特殊干预,患者在确诊后20年内都有可能进展为ESRD。若无特殊干预,50%以上的1型糖尿病患者会在10年内发展为ESRD,20年内则达到75%以上;而2型糖尿病患者中,接近20%会在20年内进展为ESRD。
定期筛查有助于早期发现、早期诊断,以延缓DKD的进展。其中,最主要的筛查指标为蛋白尿,不论是1型还是2型糖尿病,患者都有可能出现微量或大量蛋白尿。指南推荐病程5年以上的1型糖尿病和新诊断的2型糖尿病患者都应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD,以后每年应至少筛查1次。
2.诊断标注
目前DKD通常是根据存在白蛋白尿和/或eGFR下降,同时排除其他原因导致的CKD而做出的临床诊断。在明确是糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下,满足以下任意一个标准即可诊断为DKD:
①排除干扰因素的情况下,患者在3~6个月内的3次检测中,至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h(≥20ug/min);
②eGFR<60ml/min/1.73㎡持续3个月以上;
③肾活检符合DKD的病理改变。
而在临床诊断DKD时,需注意明确糖尿病与CKD之间的因果关系,是否为蛋白尿正常的DKD(NADKD)、是否出现糖尿病视网膜病变(DR)以及是否为糖尿病患者合并非糖尿病肾病(NDKD)。
图1 临床诊断DKD时需注意的问题
3.病理改变
DKD典型的肾小球病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽及肾小球硬化,而肾小管功能和结构的改变包括管球反馈及转运机制异常、小管上皮细胞肥大、基底膜增厚、刷状边缘减少、上皮-间充质转化及萎缩等;间质及血管病理改变包括肾间质纤维化、炎症、小动脉玻璃样变性及动脉硬化病变。
4.DKD分期与并发症
DKD的分期参照CKD,其复查频率如下表所示。
表1 DKD患者的就诊频率
在分期后,应根据风险程度和个体情况进行CKD并发症评估,当eGFR<60ml/min/1.73㎡(CKD G3~5期)时,患者更容易出现CKD并发症,包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等,并随着肾病进展而逐渐加重。DKD患者每次临床诊疗均应进行血压和容量负荷评估。在生化检测方面,CKD G3期患者每6~12个月检测1次,G4期患者每3~5个月1次,而CKD G5期则为每1~3个月1次。临床症状变化或治疗方案调整前都应该进行并发症评估。
图2 DKD筛查、诊断、评估流程图
在DKD筛查、诊断、评估中有5个要点:
①DKD通常是根据UACR升高和/或eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断;
②确诊DKD后应立即进行eGFR分期和蛋白尿分级(C);
③当DKD患者eGFR<60ml/min/1.73㎡时,应进行CKD并发症评估(B);
④确诊DKD后应进行心血管、ESRD和死亡风险评估(A);
⑤糖尿病合并肾损害的病因较难鉴别时,可行肾穿刺检查(C)。
DKD的治疗与干预手段
DKD的7大治疗策略包括一般治疗、控制血糖、控制血压、调脂治疗、降低尿白蛋白、中医中药和避免肾损伤。
1.一般治疗
一般治疗包括营养、生活方式和体重控制,这也是糖尿病和DKD治疗的基石。在营养方面,DKD患者每日总能量摄入为25~30 kcal/kg,其中碳水化合物供能占比50%~65%、蛋白质则为15%~20%。未透析患者的蛋白质摄入量为0.8 g/kg/d,而透析患者则为1.0~1.2 g/kg/d。每日钠摄入量低于2.3g(氯化钠6.0g);合并高钾血症的患者需严格限制钾盐摄入,并采取适当治疗措施。
在生活方式方面,患者需要戒烟或减少吸烟,每周至少运动150min(每周5次,每次30min),包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等有氧运动。此外,有效的体重管理是DKD治疗的重要辅助手段,超重和肥胖DKD患者更应加强管理。
2.血糖控制
糖化血红蛋白(HbA1c)<6%或>9%均会增加死亡风险,而强化降糖的肾脏保护作用需要较长时间(2~10年)才能出现。值得注意的是,在制定DKD患者的血糖控制目标时,应根据患者情况制定个体化控制目标(图3)。
图3 DKD患者HbA1c个体化控制目标
而DKD患者降糖药物的选择可参考以下流程图(图4),总的来说2型糖尿病合并DKD的患者需优先考虑具有肾脏获益证据的药物。
图4 DKD患者降糖药物选择流程图
3.控制血压
DKD患者的血压控制目标应进行个体化设定,推荐DKD患者(特别是伴白蛋白尿)血压控制目标为<130/80 mmHg,且舒张压不低于70mmHg。糖尿病患者血压在140/90mmHg时,可延缓CKD进展,但合并心血管疾病(CVD)或CKD进展风险较高的患者,血压应控制在130/80mmHg以下。此外,高危患者不建议强化降压,即收缩压<120mmHg。
实现血压控制的重要手段是ACEI/ARB治疗,DKD伴高血压患者推荐首选ACEI或ARB,但在使用ACEI时需注意:在不合并高血压的糖尿病患者中,不推荐ACEI或ARB作为DKD的一级预防;不推荐联合使用ACEI和ARB;血清肌酐>265 μmol/L时,ACEI或ARB的肾脏获益尚存争议。此外,在使用ACEI或ARB类药物期间,应定期监测UACR、血清肌酐、血钾,及时调整方案。一般认为,若用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%,则应停用ACEI或ARB。
4.调脂治疗
肾功能不全可能导致脂质代谢异常,而肾脏中脂质积累可导致DKD的进一步恶化,合理的血脂控制有助于降低DKD非透析患者的CVD及全因死亡风险,减少肾脏不良事件。DKD患者降脂药物首选他汀类,其具体选择建议如下图。
图5 DKD患者降脂药物选择
5.降低蛋白尿
目前降低尿白蛋白的措施包括:前列腺素E1或前列环素类衍生物;RASSi+己酮可可碱;RASS系统阻断剂+维生素受体激动剂帕立骨化三醇;中医中药。
参考文献:
1.王荣. 中国糖尿病肾病防治指南(2021版), CNA 2022, 2020-7-23.
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