系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的自身免疫性疾病，根据肾活检结果肾脏受累比例可达90%，是SLE常见的严重并发症。而狼疮性肾炎（LN）的发生，可增加终末期肾病及心血管疾病和死亡的风险。据研究报道，SLE相关肺动脉高压（SLE-PAH）发生率为3.8%，是继神经精神性狼疮、狼疮肾炎之后导致患者死亡的第三位病因。PAH虽然发病率相对较低，但病情严重、死亡率高，因此，做好LN患者PAH的早期诊断、早期干预，对改善预后具有重要意义。近日，在APCN & CSN 2018专题会上，来自河北医科大学第三医院的李英教授分享了狼疮性肾炎肺动脉高压的诊治相关内容，具体如下：

一、什么是肺动脉高压？

肺动脉高压是一种临床常见病症，病因复杂，是由多种心、肺或肺血管疾病引起。PAH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中PAH常呈进行性发展。

二、PAH的早期筛查

PAH患者早期一般无症状，即使患者到医院就诊，也常被误认为呼吸系统疾病，如哮喘等，更严重的症状，如胸痛和晕厥等往往见于疾病晚期。2013年欧洲学者研究发现，79%-85%的新发PAH患者确诊时心功能已经处于世界卫生组织（WHO）心功能Ⅲ-Ⅳ级，因此单纯依靠患者出现PAH相关临床症状来就诊评估时，疾病多数已进入进展期，积极筛查和早期干预是狼疮肾炎肺动脉高压患者改善预后的关键。

1. 筛查的时机和频率

2015年《中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识》推荐，对虽无PAH症状但病情活动的SLE患者（尤其存在心包炎、胸膜炎时）应尽快行PAH筛查。如筛查未提示PAH，而患者SLE病情持续活动或加重，因在3-6个月内进行重复筛查。对虽无PAH症状但存在抗核糖核蛋白抗体和/或雷诺现象的SLE患者，应规律进行PAH筛查。如筛查未提示PAH，而患者未出现SLE病情活动或新症状，应每年重复筛查1次。

2. 早期筛查的方法

超声心动图（TTE）：是公认的筛查SLE患者PAH的无创性检查方法，每例疑似PAH的患者均应进行该项检查。目前国际推荐TTE疑诊PAH的标准为：三尖瓣最大反流速度>2.8 m/s；肺动脉收缩压>36 mmHg。同时提示PAH的征象还包括：右房室扩大、室间隔形状及功能异常、右室壁增厚及主肺动脉扩张等。

心电图：鉴于右心室负荷增加的心电图（ECG）改变可能早于TTE，故ECG的筛查可帮助估测病情严重程度、治疗是否有效及肺动脉高压分类。

3. 早期筛查的内容

临床症状相关指标：2014年CSTAR研究提出，SLE病情活动（尤其存在心包炎、胸膜炎时）、抗核糖核蛋白（RNP）抗体阳性和/或雷诺现象是SLE合并PAH的早期筛查指标。

血清学指标：研究发现，SLE患者血清中抗内皮素A型受体抗体（ETRA-Ab）可作为一种新型的与PAH发病机制相关的血清学标志物，能够调控PAH的发生和发展。 

三、诊断和治疗

2013年NICE会议对PAH的分类和诊断以及2015年《中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识》均强调了右心导管检查（RHC）是确诊PAH的金标准，也是指导、制定科学治疗方案必不可少的手段。SLE患者PAH的确诊要依据RHC所测的血流动力学指标——在海平面静息状态下：

➤ 平均肺动脉压≥25 mmHg（平均肺动脉压参考值≤20 mmHg），临界值为21-24 mmHg

➤ 肺动脉楔压≤15 mmHg（正常值12-18 mmHg）

➤ 肺血管阻力>3 WU，而心输出量正常或下降

SLE患者首次经RHC确诊PAH后，同时推荐行急性血管反应试验。急性血管反应试验是筛选肺血管痉挛等可逆因素的有效手段。

1. 治疗前评估

LN患者PAH一旦确诊，应立即对LN的基础病情、PAH严重性及心功能进行全面的评估，以指导选择相应的治疗策略、评价治疗效果，必要时调整治疗方案。主要评估内容包括SLE的评估和PAH的评估：

➤ SLE的评估：主要以SLE疾病活动指数（SLEDAI）为代表对患者整体病情进行评估，通常SLEDAI<4为SLE病情处于临床相对缓解状态。

➤ PAH的评估：主要评估指标包括临床表现、心功能分级、血清学标志物、活动能力、影像学表现、血流动力学参数等。

2. 治疗目标

相较于特发性PAH，LN患者PAH的治疗更为复杂，在治疗PAH同时还需积极控制SLE病情，进而实现“双重达标”，即SLE病情缓解（SLEDAI<4）和PAH临床达标。PAH临床达标标准为：

➤ 临床方面：无右室功能衰竭的表现，无晕厥发作

➤ 功能方面：WHO心功能稳定在Ⅰ-Ⅱ级，6分钟步行距离>380-440 m，心肺运动试验VO₂max >15 ml/min/kg

➤ 血清学：脑钠肽<50 ng/L或NTproBNP<300 ng/L（正常或接近正常）

➤ 影像学方面（TTE或心脏磁共振）：提示右室结构及功能正常或接近正常

➤ RHC：右房压< 8 mmHg，心指数（CI）≥ 2.5 L/min/m²

LN相关PAH基础病的治疗对改善和稳定PAH的病情至关重要，根据SLE病情是否活动及PAH是否达标来尽可能确定LN的治疗方案，具体如下：

3. 针对PAH的治疗

针对 PAH 的治疗可分为一般治疗、支持治疗、血管扩张治疗和其他治疗。一般治疗包括运动和康复训练、避孕、绝经期激素替代治疗、心理治疗、预防感染、康复训练、择期手术指导；支持治疗包括：抗凝治疗、利尿剂、地高辛、氧疗、多巴胺和多巴酚丁胺；血管扩张治疗包括选择性肺血管扩张剂（CCBs：对急性肺血管扩张试验结果阳性的患者应根据心率情况选择CCB）和靶向治疗药（见下表）；其他治疗包括肺移植术和球囊扩张房间隔造口术。

PAH靶向治疗的常用药物

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