9月14日，在中华医学会肾脏病学分会2017年学术年会专题会上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的王伟铭教授为大家带来了题为“激素在
IgA肾病（
IgAN病理学特征
◆ 系膜细胞增生
◆ 节段毛细血管内增生，可伴有毛细血管腔闭塞
◆ 节段性肾小球硬化和粘连，伴局灶性毛细血管透明样变和管腔闭合
◆ 小管萎缩和间质纤维化
◆ IF：IgA沉积
◆ EM：系膜区电子致密物沉积
治疗目标
高
激素在IgAN治疗中的争议
现在众多回顾性及非随机对照的临床长期随访显示了激素治疗IgAN的有益作用。激素治疗成人IgAN的RCT结果也肯定了激素治疗在减少蛋白尿方面的作用，但对于是否能够保护肾功能、延缓肾功能进展的结论存在矛盾。
IgAN激素治疗KDIGO指南和临床研究
蛋白尿≥ 1 g/d是IgAN肾功能恶化的危险因素，蛋白尿程度与肾功能下降速度直接相关，且独立于其他危险因素。
对激素治疗，KDIGO指南推荐：
◆ 建议持续蛋白尿≥1g/d（ACEI或ARB等支持治疗3~6月无效）及GFR>50 ml/min患者接受6个月的激素治疗（2B）；
◆ 临床表现
◆ 急进性新月体性IgAN应用激素联合
◆ 不建议IgAN患者使用激素联合免疫抑制剂或细胞毒药物，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化（2D）；
◆ 不建议GFR<30 ml/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化（2C）。
国外研究发现，激素治疗可以降低68%肾功能衰竭事件，但同时会增加63%不良反应发生风险，激素疗效获益与风险并存。最大规模回顾性队列研究（1147例受试者，平均随访时间4.7年）表明，与单用RASI相比，RASI+糖皮质激素可延缓尿蛋白定量≥1g/d患者的肾功能恶化，且获益随尿蛋白水平增加而增大，但在尿蛋白<1 g/d亚组分析中未见到此作用。
虽然如何优化IgAN的管理仍然不明，但糖皮质激素治疗可降低肾脏疾病进展风险。现在的问题是，现有的随机对照试验很少，规模也很小，其试验结果有很高的偏倚风险，特别是研究人员往往会选择性报告，一般不系统地识别治疗相关的危害。亚组分析以确定特定的患者特征，可能预测更好的治疗反应是不可能的。
最新临床研究
国际上近年有关激素治疗IgAN的临床研究包括TESTING研究、STOP-IgAN研究和NEFIGAN 研究。
TESTING研究
该多中心研究旨在评估糖皮质激素治疗IgA肾病的长期疗效和安全性，是目前国际上最大样本的IgA肾病随机、双盲、对照临床试验。研究结果表示，KDIGO指南推荐的激素治疗方案可显著减少蛋白尿，减少63%肾衰事件，但严重不良事件增加4.63倍，提示目前国际肾小球肾炎临床指南仍需要更新。
STOP-IgAN研究
研究发现，在高危IgA肾病患者中加强免疫抑制治疗并不能显著改善预后。免疫抑制治疗在3年内不影响eGFR的下降，只引起蛋白尿短暂缓解，增加不良反应。糖皮质激素可增加临床完全缓解率3.82倍（全数据集）或4.38倍（有效数据集），但对延缓eGRF下降（≥15 ml/min/1.73m 2 ）的影响无统计学意义。
NEFIGAN研究：是一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照的2b期的临床试验，旨在评价不同剂量的Nefecon®在治疗原发性IgAN中的安全性和有效性。结果显示，相较于安慰剂，Nefecon在9月时显著减少UPCR，阻止eGFR的下降，两组具有显著性统计学意义。
小结
从发病机制看，IgAN是一种主要是由自身免疫性/炎症性肾病，IgAN激素治疗在国际上仍有争议，研究证实激素对蛋白尿治疗和肾功能都有影响，但需要注意激素的副作用，尤其是肾功能不全患者，应用需谨慎。
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