慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)及其引起的终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)是一组严重威胁人类生命和健康，造成严重疾病负担并消耗巨额卫生资源的慢性进展性疾病，CKD在老年人群中亦十分常见，且有较高的发病率和病死率。本文对老年CKD的诊断和流行病学研究现状进行综述。

老年CKD的流行病学研究现状

老年人CKD患病率要显著高于成年人。美国国家健康和营养调查研究(national health and nutritional examination survey，NHANES)是目前美国最完善的一项关于CKD流行病学调查的研究，研究报道，NHANES(1988～1994年)与NHANES(1999～2004年)比较，成年人CKD(1～4期)的患病率从10.0%升至13.1%，而对于年龄70岁及以上的老年人群，两次调查CKD的患病率从36.8%增至47.8%；该研究结果不仅显示出老年人CKD患病率明显高于一般人群，且强调由于近年来高血压、糖尿病等与CKD相关的慢性疾病患病率逐年增加，因此CKD的患病率也呈逐年增长趋势，且增长幅度明显高于一般成年人群

目前关于65岁及以上老年人CKD患病率的专项研究不多，虽然数据结果差异较大，但均显示老年人CKD的患病率随增龄而增加。研究表明，我国45岁及以上中老年人群CKD的患病率为11.5%，60～79岁老年人群CKD患病率为16.3%，而80岁及以上高龄老年人CKD患病率可高达64.1%。

老年人中CKD诊断标准的争议

随增龄GFR水平会有一定程度的下降，因此，对于老年人，GFR的下降是一种疾病状态还是一种正常的衰老表现，目前仍存在较大的争议。依据目前的CKD诊断标准，60岁及以上老年人肾功能水平仅有少数是正常的(GFR > 90 ml/min/1.73 m2)。因此，如果仅凭GFR水平诊断CKD，相当一部分老年人可能会被过度诊断。因此，有学者提出取消CKD 1期和2期的诊断，2012年KDIGO指南将老年人CKD的诊断问题作为"特别关注"提出。尽管存在争议，但是该指南对于老年人CKD的诊断标准并无特殊推荐。有研究人员曾探讨年龄、蛋白尿及GFR水平与人群死亡率及进展为ESRD的关系，结果显示，在任何年龄的一般人群中，GFR降低和蛋白尿水平升高均与死亡率和ESRD的发生独立相关，即GFR降低和蛋白尿对于一般人群死亡和ESRD的风险是不依赖于年龄而独立存在的。也正是基于该研究结果，2012年KDIGO指南并未特别规定老年人CKD的诊断标准。鉴于目前针对老年人的CKD研究证据较少，因此对于老年CKD患者的诊断标准仍需进行大量的前瞻性研究。

老年人肾功能评估公式的选择

GFR是对于CKD诊断和分期的最重要指标，至目前为止共有超过25种基于血清肌酐(Scr)的GFR计算公式，其中简化肾脏病膳食改良试验公式(modification of diet in renal disease，MDRD)和Cockcroft-Gault(CG)公式是实际应用最广泛的两种。MDRD公式的设计是以CKD患者作为纳入人群，其适用性在各种CKD患者中得到广泛验证，但应用于肾功能正常的健康人和轻度肾功能不全的CKD患者(GFR > 60 ml/min/1.73 m2)时，该方程表现出过低估计真实值的倾向，因而导致临床将肾功能错误分期，加重疾病负担。由于MDRD公式的局限性，2009年慢性肾脏病流行病学合作研究组(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)提出CKD-EPI公式，该组织进行了一项更大型的调查研究，纳入的研究对象除了CKD患者之外还有健康人群，进一步对MDRD公式进行修正，CKD-EPI公式相对于MDRD公式具有更高的准确度和精密度，且对于GFR高值的人群更加适用。此外，近年来研究显示，胱抑素C是检测肾小球功能理想的内源性指标，不受炎症、肿瘤、年龄、性别、肌肉含量、应激、免疫反应和内分泌疾病等因素的影响，能够更灵敏地反映出肾脏损伤变化，可以用于检测早期CKD。由于胱抑素C测定的普及和日益标准化，因此目前还出现了一些基于胱抑素C的GFR估算公式。

对于应该运用哪种GFR公式更适合于老年人群，近年来有不同的争论。然而，无论是哪种公式，在最初设计所涉及的研究人群均不是专门针对于老年人群的，由于在老年CKD患者中缺乏足够的循证医学证据，目前对于老年人GFR的评估公式尚无定论和统一的标准。有学者提出，由于CG公式计算时需经过理想体质量进行矫正，因此认为该公式最适用于老年人，尤其适用于伴有营养不良及慢性炎症状况的老年患者。CG公式在老年人群中的准确性优于MDRD公式，推荐CG公式用于老年人的肾功能评估。但是也有学者认为CG公式在一定程度上低估了老年人的肾功能水平，推荐在老年人中使用MDRD和CKD-EPI公式。

老年人由于生理机能减退、慢性疾病等问题常存在肌肉萎缩、体质量减轻以及蛋白质摄入量减少而造成肌酐生成量相应减少，因此以Scr估算GFR判断老年人的肾功能状态常出现偏差，鉴于单纯以Scr为基础的GFR公式评估肾功能可能高估CKD3a期(GFR 45～59 ml/min/1.73 m2)的患病率，2012年KDIGO指南建议对GFR处于45～59 ml/min/1.73 m2且无肾脏损伤证据的人群进一步以胱抑素C为基础估算GFR来判断是否为CKD，以减少对CKD3a期的过度诊断。因此，该指南推荐以胱抑素C为基础的GFR评估公式可以更加准确地判断老年人的肾功能水平。鉴于目前存在的这些争论，未来需要进一步在老年人群中开展大规模的流行病学研究以开发出更加适合这一特定人群的GFR评估公式。

文章摘自：老年人慢性肾脏病诊断标准和分期以及流行病学研究现状.顾乡 方向华.中华老年医学杂志, 2016,35(05): 556-559.

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