韩涛教授解读《2018年肝衰竭诊治指南》
2019-03-12 来源:医脉通

2019年3月7~9日,“中华医学会第九次全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议”在美丽的山城重庆召开。在本次会议上,来自天津市第三中心医院的韩涛教授对2018年肝衰竭的诊治指南进行了解读。

 


肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。多年来,各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。《肝衰竭诊治指南(2018 年版)》旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解,并做出较为合理的决策,并非强制性标准。

 

肝衰竭的定义和病因

 

定义:肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、代谢、解读和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿。出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征肝性脑病腹水等为主要表现的一组临床症候群。

 

病因:病毒、药物、酒精、细菌和寄生虫、儿童遗传代谢性肝病、手术、原因不明等病因。

 

肝衰竭的分类与诊断

 

急性肝衰急性起病,无基础肝病史,2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭。

 

亚急性肝衰竭起病较急,无基础肝病史,2~26周出现肝功能衰竭的临床表现。

 

慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现。

 

慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和/或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

 

组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值。肝衰竭发生时(慢性肝衰竭除外),广泛的肝细胞坏死,坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同;凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有较高的风险,临床应特别注意。

 

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

 

慢加急性肝衰竭的诊断标准及分型

 

慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF):在慢性肝病基础上,由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征,可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症,以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深,血清 TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L,有出血表现,PTA≤40%(或 INR≥1.5)。

 

根据不同慢性肝病基础分为 3 型,A型:在慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF;B 型:在代偿期肝硬化基础上发生的ACLF,通常在 4 周内发生;C 型:在失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。

 

慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿。


血清 TBil 升高,常<10×ULN;

白蛋白(Alb)明显降低;

血小板明显下降,PTA≤40%(或 INR≥1.5),并排除其他原因者;

有顽固性腹水或门静脉高压等表现;

肝性脑病。

 

不同病因/肝脏基础,脏器衰竭的类型与分布差异:

 

欧美国家对于ACLF的研究主要基于酒精性肝病为主的人群

我国HBV感染相关的ACLF仍是主要的原因

HBV-ACLF患者的器官衰竭分布主要以肝脏和凝血功能为主

酒精-ACLF主要以肾功能衰竭为主

 

我国数据显示:

 

A型:HBV多,多肝内因素诱发(多以HBV再激活)

B、C型:酒精性 >>HBV,多肝外因素(常见细菌感染等)

 


慢加急性(亚急性)肝衰竭的分期

 

前期(重症化倾向)

 

极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;

丙氨酸转氨酶(ALT)和/或天冬氨酸转氨酶(AST)大幅升高;

黄疸进行性加深(85.5≤TBil<171 μmol/L)或每日上升≥17.1 μmol/L;

有出血倾向,40%<PTA≤50%(INR<1.5)。

 

早期

 

极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;

ALT 和/或 AST 继续大幅升高,黄疸进行性加深(TBil≥171 μmol/L 或每日上升≥17.1 μmol/L);

有出血倾向,30%<PTA≤40%(或 1.5≤INR<1.9);

无并发症及其他肝外器官衰竭。

 

中期

 

在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,ALT 和/或 AST 快速下降,TBil 持续上升;

出血表现明显(出血点或瘀斑),20%<PTA≤30%(或 1.9≤INR<2.6);

伴有 1项并发症和/或 1个肝外器官功能衰竭。

 

晚期

 

在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重;

有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%(或 INR≥2.6);

并出现 2 个以上并发症和/或 2 个以上肝外器官功能衰竭。

 

肝衰竭治疗相关热点问题

 

1. 病因与诱因治疗

 

病因对指导治疗及判断预后具有重要价值,故临床上需要寻找肝衰竭的主要病因以指导进一步的处理。不同病因治疗:HBV、HCV、其他病毒、药物等;诱因:严重感染、各种应激状态、饮酒、劳累、药物影响、出血、电解质紊乱等。

 

HCV-DAA:肝移植

 

HCV RNA阳性的肝衰竭患者,可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗;

若MELD评分<18~20,可在移植术前尽快开始抗病毒治疗,部分患者经治疗后可从移植列表中退出;

若MELD评分≥18~20,可先行移植术,术后再行抗病毒治疗;

如果等待移植时间超过6个月,可在移植术前行抗病毒治疗。

 

移植术后 HCV 再感染患者应在移植术后早期开始治疗,理想的情况是患者稳定后(通常为移植术后前 3 个月)尽早开始,因为移植术后进展期肝病患者 1周持续病毒学应答(SVR)会降低。蛋白酶抑制剂是失代偿期肝硬化患者的禁忌症。

 

2.  内科综合治疗

 

推荐肠内营养:包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。推荐夜间加餐。

微生物调节治疗:建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症。粪便菌群移植(FMT)治疗肝衰竭尤其是肝性脑病的新思路。

 

免疫调节剂的应用:胸腺肽用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者,有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染患者建议早期应用(Ⅲ)。

 

肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。

 

非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒(重症酒精性肝炎)等,可考虑肾上腺皮质激素治疗(甲强龙,1.0~1.5 mg·kg⁃1·d⁃1)(Ⅲ),治疗中需密切监测,及时评估疗效与并发症。

 

其他原因所致的肝衰竭前期或早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情短期使用(Ⅲ)。

 

3.  重视并发症的防治:感染

 

推荐常规进行血液和体液的病原学检测(Ⅲ)

除肝移植前围手术期患者外,不推荐常规预防性使用抗感染药物(Ⅱ⁃2)。

一旦出现感染征象,应首先根据经验选择抗感染药物,并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药(Ⅱ⁃3)。

应用广谱抗感染药物,联合应用多个抗感染药物,以及应用糖皮质激素类药物等治疗时,应注意防治继发真菌感染(Ⅱ⁃3)。

 

需重视并发症的防治,根据病情不同进行不同的组合治疗,推荐人工肝治疗肝衰竭,方案采用联合治疗方法为宜,选择个体化治疗,注意操作的规范化。

 

4.  肝移植

 

适应症

 

急性/亚急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者,MELD 评分是评估肝移植的主要参考指标,MELD 评分在15~40分是肝移植的最佳适应证。

 

慢加急性肝衰竭,经过积极的内科综合治疗及人工肝治疗后分级为 2~3 级的患者,如 CLIF⁃C评分<64 分,建议 28 d 内尽早行肝移植。

 

对于合并肝癌患者,应符合肿瘤无大血管侵犯;肿瘤累计直径≤8 cm 或肿瘤累计直径>8 cm、术前 AFP≤400 ng/mL 且组织学分级为高/中分化。

 

禁忌证

 

4个及以上器官功能衰竭(肝、肾、肺、循环、脑);

脑水肿并发脑疝

循环功能衰竭,需要 2 种及以上血管活性物质维持,且对血管活性

物质剂量增加无明显反应;

肺动脉高压,平均肺动脉压力(mPAP)>50 mm Hg;

严重的呼吸功能衰竭,需要最大程度的通气支持[吸入氧浓度(FiO2)≥0.8,高呼气末正压通气(PEEP)]或者需要体外膜肺氧合(ECMO)支持。


结束语

 

鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程,本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。

 

临床医生参照本《指南》,充分了解目前肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源,在全面考虑患者具有病情及其意愿的基础上,制定合理和诊治方案,非强制性标准。

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