本共识工作组由来自三个国际SLE网络的专家组成，共计119名参与者参与了不同阶段的共识制定工作。多数参与者为风湿免疫科医师，同时亦纳入了来自内科学、肾脏病学和皮肤性病学领域的专家。此外，工作组还特邀了来自非洲、亚洲、拉丁美洲和加勒比地区等不同地理区域的专家参与，以增强治疗策略的多样性和普适性。

各系统罕见SLE表现的治疗策略

一、血液系统表现

1. 再生障碍性贫血（骨髓纤维化）

对于重症再生障碍性贫血（78名投票者），首选策略为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d，若可能则在6个月内逐渐减量）联合利妥昔单抗（rituximab，RTX），可加用吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF），该方案获得38%的投票者将其列为第一选择。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF，获48%支持（表1）。

表1：参与者为每种罕见SLE表现选择的最常见治疗策略，按严重程度划分

二、消化系统表现

1. 狼疮肠系膜炎

重症（85名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5 mg/kg/d，若可能在6个月内减至5 mg/d）联合环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC，采用EuroLupus方案：固定剂量500 mg，每2周1次，共6次），后续以MMF维持，该方案获40%支持。非重症方案为口服泼尼松（0.5～1 mg/kg/d）联合MMF 2～3 g/d，获73%支持（表1，图1）。

2. 狼疮胰腺炎

重症（79名投票者）首选方案为甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.25～0.5 mg/kg/d，逐渐减量）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF或硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）维持，获42%支持。非重症方案为甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d，逐渐减量）联合MMF，获63%支持（表1，图1）。

图1：根据严重性标准的存在选择的优先策略

三、呼吸系统表现

1. 狼疮肺炎（急性）

重症（82名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（1 mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF或AZA维持，获34%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击联合口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d）及MMF或AZA，获84%支持（表1）。

2. 缩窄性肺综合征

重症（78名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击（可选用）后接口服糖皮质激素（1 mg/kg/d，若可能在4～6个月内减量）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF或AZA维持，获49%支持。非重症方案为口服泼尼松（0.5 mg/kg/d，逐渐减量）联合MMF或AZA，获63%支持（表1）。

3. 间质性肺疾病（非特异性间质性肺炎）

重症（83名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1.0 mg/kg/d，若可能在6个月内减量）及MMF，获41%支持。非重症推荐相同方案，支持率高达83%（表1）。

四、心血管系统表现

1. Libman-Sacks心内膜炎

重症（82名投票者）首选方案为羟氯喹联合口服糖皮质激素（40～60 mg/d）及MMF，并加用抗凝治疗（华法林），获32%支持。非重症方案为低剂量阿司匹林（瓣膜增厚时）或抗凝治疗（瓣膜结节或赘生物时），获49%支持（表1）。

2. 肺动脉高压

重症（82名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d，若可能在6个月内减量）及MMF，并按指征加用肺动脉高压靶向药物，获49%支持。非重症推荐相同方案，支持率高达76%（表1）。

3. 狼疮心肌炎

重症（84名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（1 mg/kg，若可能在6个月内减量）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF维持，获33%支持。非重症方案为口服泼尼松（0.5 mg/kg，若可能在6个月内减量）联合MMF，获58%支持（表1）。

五、皮肤表现

1. 狼疮脂膜炎

重症（80名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.25～0.5 mg/kg/d）及anifrolumab（可联用甲氨蝶呤、MMF或AZA），获21%支持。非重症方案为口服泼尼松（0.25～0.5 mg/kg/d）联合甲氨蝶呤，获31%支持（表1）。

2. 皮肤血管炎

重症（81名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d）及MMF，获19%支持。非重症方案为口服糖皮质激素（0.25～0.5 mg/kg/d），获31%支持（表1）。

六、神经精神狼疮表现

1. 中枢神经系统血管炎

重症（85名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合CYC（美国国立卫生研究院方案），获46%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF或AZA，获32%支持（表1，图3）。

2. 系统性狼疮血管炎

重症（84名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合CYC（NIH方案），获35%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF或AZA，获63%支持（表1，图2）。

图2：根据严重性标准的存在选择的优先策略

3. 视网膜血管炎

重症（79名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF维持，获53%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF，获68%支持（表1）。

4. 器质性脑综合征

重症（81名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合静脉CYC（EuroLupus方案），后续以MMF维持，获38%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF或AZA，获58%支持（表1）。

5. 狼疮精神病

重症（84名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d）及CYC（NIH方案或EuroLupus方案），后续以MMF或AZA维持，同时联用抗精神病药物（由精神科医师处方），获20%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d）联合抗精神病药物，获23%支持（表1，图2）。

6. 狼疮脑膜炎

重症（83名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.25～0.5 mg/kg/d，若可能减至≤5 mg/d）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF或AZA维持，获33%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击联合口服泼尼松（0.5～1 mg/kg/d）及MMF或AZA，获63%支持（表1）。

7. 横贯性脊髓炎

重症（81名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d，若可能在12个月内减量）联合RTX，后续以MMF维持，获21%支持。亦可选择甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合CYC（NIH方案）。非重症推荐同重症方案（表1，图2）。

8. 癫痫发作

重症（80名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d，逐渐减量）及CYC（EuroLupus方案），后续以MMF或AZA维持，并加用抗癫痫药物，获65%支持。非重症方案为口服糖皮质激素联合MMF或AZA及抗癫痫药物，获63%支持（表1，图2）。

七、周围神经系统表现

1. 脱髓鞘性神经病

重症（79名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击联合或不联合口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d）及静脉注射免疫球蛋白（IVIG），每月1次共6个月，随后逐渐延长输注间隔至停用（若可能），获37%支持。非重症推荐相同方案，获47%支持（表1）。

2. 多发性神经病

重症（75名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（1 mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合RTX，获43%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素，获40%支持（表1）。

3. 多发性单神经炎

重症（83名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF维持，获47%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF，获48%支持（表1）。

八、其他系统表现

1. 巨噬细胞活化综合征

重症（82名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d）联合阿那白滞素（anakinra）及环孢素或他克莫司，获20%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF，获27%支持（表1）。

2. 血栓性微血管病

重症（83名投票者）首选方案为血浆置换联合羟氯喹及甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（1 mg/kg），若为血栓性血小板减少性紫癜样表现则加用RTX（联合或不联合MMF）及卡普赛珠单抗（caplacizumab）；若为非典型溶血性尿毒症综合征或补体介导性血栓性微血管病则选用RTX（或CYC或MMF）及依库珠单抗（eculizumab），获36%支持。非重症方案为血浆置换联合甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1 mg/kg/d，若可能在12个月内减至最低有效剂量）及MMF，获42%支持（表1）。

严重程度判断与治疗分层

本共识的一个重要特点是根据严重程度对治疗策略进行分层。对于大多数罕见SLE表现，专家推荐重症患者采用更为积极的免疫抑制方案，非重症患者则采用相对温和的治疗。关于严重程度的判断标准，共识在附录中提供了各表现的严重性评估标准（附录 pp 26-28）。

讨论

本共识是首个针对SLE罕见表现治疗管理的国际性专家共识，其制定汇聚了ERN ReCONNET、SLICC和SLEuro三大国际SLE网络的专家智慧，共119名参与者、涵盖24种罕见表现。由于这些罕见表现通常未被纳入临床试验，也缺乏相应的推荐意见，本共识通过专家经验和临床实践填补了这一空白。所有提交的治疗策略均已在实践中验证并被认为有效，进一步增强了共识的可信度。

关于核心治疗模式：从整体治疗策略来看，甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺是大多数重症SLE罕见表现的首选初始方案。值得注意的是，利妥昔单抗在最优先的初始方案中应用并不普遍。环磷酰胺方面，EuroLupus方案（低剂量）优于NIH方案（高剂量），这可能反映了狼疮肾炎治疗推荐的影响。口服泼尼松的初始剂量多在0.5～1 mg/kg/d之间，一般建议在6个月内减量或停用。

关于糖皮质激素剂量选择：在甲泼尼龙的剂量选择上，超过半数的专家组选择了500 mg/d连用3天，1000 mg/d以25%的投票率位居第二——尽管数据显示更高剂量与更多的感染并发症相关，而较低剂量可能同样有效。这一现象提示临床实践中高剂量激素的使用惯性仍然存在，亟需更多比较性研究来优化剂量选择。

关于生物制剂的应用：较新的生物制剂（如贝利尤单抗（belimumab）和阿伏利尤单抗（anifrolumab））在本次共识的策略中提及较少，阿伏利尤单抗仅在狼疮脂膜炎中被列为首选策略，可能源于文献中报道的一些成功经验。生物制剂在罕见SLE表现中代表性不足，既是未满足的临床需求，也应被视为未来研究和真实世界研究的重点方向。皮肤血管炎的治疗策略中未纳入任何生物制剂方案，提示该领域仍存在较大探索空间。

关于Libman-Sacks心内膜炎的特殊性：值得注意的是，该表现常与抗磷脂抗体的存在相关。在无活动性SLE特征的情况下，非重症心内膜炎的首选策略——羟氯喹联合低剂量阿司匹林（瓣膜增厚时）或抗凝治疗（瓣膜结节或赘生物时）——可能更为适宜，体现了治疗决策需综合考虑SLE与其他合并症（如抗磷脂综合征）的互动关系。

结语

罕见SLE表现的治疗管理仍是复杂且研究不足的领域，往往未见于现有临床试验和指南。ERN ReCONNET、SLICC和SLEuro的联合共识工作代表了该领域的重大进展，为临床医师提供了针对24种不同罕见SLE表现、基于严重程度分层的专家策略。这一共识为现有推荐不足或不可用时指导治疗决策提供了有价值的框架。然而，由于这些表现的罕见性及缺乏高级别证据，本共识主要基于专家意见，且未纳入患者代表的参与。此外，并非所有推荐的治疗策略在全球所有地区均能完全获得。工作组认为，应鼓励开展更多关于罕见SLE表现的研究，调查不同国家治疗药物的可及性，并最终比较不同国家的治疗策略。进一步的研究和共识声明的持续更新对于完善和扩展这些具有挑战性的SLE表现的治疗选择至关重要。

参考文献：

rnaud L, Ruiz-Irastorza G, Aranow C et al.ERN ReCONNET–SLICC–SLEuro expert consensus on the therapeutic management of rare systemic lupus erythematosus manifestations. The Lancet Rheumatology, 2025; 7, e505-e518. 

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