自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、红细胞破坏加速(溶血)超过骨髓代偿时发生的贫血。而多重难治性AIH是疾病的一个更晚期阶段，定义为对至少三线治疗无反应，该类患者面临着严峻的治疗挑战，亟需更有效的治疗手段。近日，中国医学科学院血液病医院(中国医学科学院血液学研究所)施均教授、熊海清教授团队在《The New England Journal of Medicine》发表重磅成果(IF：78.5)，系统评估了CD19 CAR-T细胞治疗在多重难治性AIHA中的有效性和安全性，并深入解析了治疗后复发的细胞分子机制，为这一临床难题的精准治疗提供了关键证据。

AIHA全球年发病率为18-24/百万人，根据自身抗体反应最活跃时的温度和同种型，可分为温抗体型、冷抗体型(包括冷凝集素病)或混合型。尽管AIHA被视为良性疾病，但患者全因死亡率是普通人群的5-9倍。临床数据显示，接受糖皮质激素治疗的患者中，不足三分之一能在减量后维持持续缓解；约三分之一接受利妥昔单抗治疗的患者会出现复发。虽然部分患者对再治疗有反应，但其中一部分最终在多重治疗后仍保持难治状态。近年来，针对B细胞、浆细胞和补体通路的新疗法虽显示出希望，但治疗失败和复发情况仍持续存在，导致患者需长期用药。

CAR-T细胞疗法因其能够穿透组织并清除自身反应性B细胞克隆，已成为自身免疫性疾病的有前景的治疗方法。然而，鉴于肿瘤领域CAR-T治疗后复发和耐药仍是重要问题，在自身免疫病中需确保持续缓解并警惕复发情况。

该研究纳入2023年9月至2024年10月期间，来自同情用药项目和I期临床研究的11例原发性多重难治性AIHA患者。患者接受单次自体CD19 CAR-T细胞输注。主要结局是评估安全性特征——不良事件的发生率、特征和严重程度，包括细胞因子释放综合征和免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)。次要结局包括疗效和药代动力学特征。

疗效结果：完全缓解率达100%，实现持久无药缓解

所有患者均获得完全缓解，中位达完全缓解时间为45天(范围21-153天)。中位无药缓解持续时间为11.5个月(范围6.8-21.0个月)。1个月时总体缓解率为91%，3个月时达100%(图1)。

图1 CAR-T细胞输注后总体缓解率情况(左)，各患者治疗反应情况游泳图(右)

血红蛋白水平通常在输注后2个月内恢复正常，伴随网织红细胞计数恢复正常，溶血标志物(乳酸脱氢酶、间接胆红素)得到及时控制。高敏溶血标志物(结合珠蛋白、血浆游离血红蛋白)水平也逐渐恢复正常。补体C3和C4水平正常化。患者生活质量较基线改善，FACIT-疲劳量表评分和欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L)效用指数评分均显示改善。

冷抗体型AIHA或混合型AIHA患者的冷抗体被清除。尽管AIHA患者直接抗人球蛋白试验转阴罕见，但本研究中多数患者该试验评分较基线下降，其中3例甚至转阴。

安全性可控：细胞因子释放综合征多为轻中度

11例患者共发生67例不良事件。9例患者发生1-2级细胞因子释放综合征，中位持续时间4天，均无需托珠单抗治疗即可成功管理。1例患者发生1级ICANS。

7例患者共发生15例感染，无4级及以上感染，1例患者发生3级免疫效应细胞相关血液毒性(ICAHT)。患者1在第9天出现短暂脾梗死复发，经对症治疗后缓解。未观察到其他血栓栓塞事件。

整合位点分析证实了CAR-T细胞产品的安全性，骨髓T细胞基因组测序显示输注后6个月突变负荷未增加。

尽管CD19 CAR-T治疗总体疗效显著，但患者2和患者5分别在输注后7.3个月和8.5个月复发。研究团队通过单细胞RNA测序联合配对单细胞B细胞受体(BCR)和T细胞受体(TCR)VDJ测序，对基线、输注后3个月、6个月及复发时的骨髓和外周血单个核细胞进行了深入分析。

HLA-DRB5+B细胞与CD4+T细胞的双向异常活化：差异基因表达分析显示，在两l例复发患者的所有B细胞亚群中，HLA-DRB5是上调最显著的基因。作为主要组织相容性复合体(HLA) Ⅱ类分子，HLA-DRB5参与TCR介导的抗原呈递和T细胞活化。进一步分析发现，HLA-DRB5+B细胞与CD4+T细胞的活化呈显著正相关，而与CD8+T细胞无关。这一发现提示，CD4+T细胞与HLA-DRB5+B细胞之间的双向异常活化是驱动疾病复发的重要机制。

BCMA+长寿命浆细胞的核心地位：通过计算重塑指数评估B细胞群体的组成变化，研究团队发现浆细胞是与复发相关性最强的B细胞亚群。进一步对浆细胞进行亚群分析，鉴定出三个亚群：浆母细胞、长寿命浆细胞和短寿命浆细胞。差异分析揭示，表达B细胞成熟抗原(BCMA)的长寿命浆细胞特异性地参与了复发过程。流式细胞术验证显示，在复发患者中，CD38+CD138+浆细胞和BCMA+浆细胞在外周血中的富集程度高于骨髓。

综上所述，通过多组学分析，团队揭示了复发的潜在机制：HLA-DRB5+B细胞、CD4+T细胞和BCMA+长寿浆细胞之间的相互作用形共同构成了复发特异性B细胞微环境。值得注意的是，在复发的两名患者中，靶向BCMA的治疗随后诱导了完全缓解，这一发现为复发后治疗提供了新的策略。