前言：慢性移植物抗宿主病（cGVHD）是异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后常见的并发症，可累及全身任何一个或多个器官。其中，肺部cGVHD（俗称“肺排”）起病隐匿、病情凶险、预后较差，给临床诊疗带来重大挑战^[1]。肺部cGVHD的分型包括以阻塞性通气功能障碍为主要表现的闭塞性细支气管炎综合征（BOS）和以限制性通气功能障碍为主要表现的间质性肺病（ILD）。其中，BOS是被公认的最典型也最常见的肺部cGVHD表现^[2]，因此本文将重点围绕BOS展开讨论。鉴于肺部cGVHD的复杂性与严重性，开展多学科团队（MDT）协作十分必要。本期，郑州大学第一附属医院呼吸科马晓旭教授与造血干细胞移植中心曹伟杰教授将聚焦肺部cGVHD的早期筛查与诊断，深入分享MDT模式的应用价值与实践路径，为临床提供更具针对性的诊疗思路，助力提升肺部cGVHD管理水平，进一步改善allo-HSCT患者预后。

 

一、MDT构建：三大核心科室及其关键作用

 

为有效促进肺部cGVHD的诊治与管理，及早组建MDT团队至关重要。该团队主要由血液科、呼吸科和影像科三大科室组成，各科室的职责分工如下：

 

血液科：负责移植后患者的随访管理，cGVHD的整体评估，并根据评估结果制定系统性治疗方案。血液科的工作为肺部cGVHD的早期识别与干预提供了基础支持。

 

呼吸科：负责肺功能评估、支气管镜检查及呼吸系统专科治疗，为BOS的早期筛查和诊断提供关键依据。同时，呼吸科医生对CT影像的判读也至关重要，有助于评估肺部病变的严重性和进展。

 

影像科：负责胸部CT影像学检查的解读及影像学随访监测，辅助早期诊断与鉴别诊断，并通过定期对比CT影像变化，动态监测病变进展，帮助调整治疗方案，优化治疗策略。

 

此外，病理科、康复科等支持科室也为MDT团队提供了重要保障。各科室紧密协作、优势互补，形成全方位、全流程的肺部cGVHD诊疗体系，最大化保障患者诊疗效果。

 

二、早期筛查：高危人群、筛查手段及关键指标/征象

 

早期筛查是肺部cGVHD管理的重要策略。作为肺部cGVHD的常见临床表现，BOS发生的最主要危险因素是进展型cGVHD，也可能与新发或静止型cGVHD、高龄、移植前气流受限、呼吸道病毒（如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等）感染相关^[3]。针对这些高危患者，早期筛查和定期监测至关重要，有助于尽早发现肺部GVHD的征兆并进行及时干预。

 

然而，BOS的早期症状往往不典型，因此需依赖肺功能检查（PFT）或胸部CT影像学检查[尤其是高分辨率CT（HRCT）]进行早期评估。

 

1、PFT

对于 allo-HSCT 患者，无论在接受移植时与供者的 HLA 配型是否相合，均应从移植术后早期就关注患者的肺功能，密切地监测肺功能^[2]。BOS肺功能的评估指标主要包括第1秒用力呼气量（FEV1）和FEV1与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC%）^[3]。此外，鉴于BOS主要表现为小气道闭塞，反映小气道功能的指标还包括用力呼出25%、50%、75%肺活量时的呼气流量（FEF25%、FEF50%、FEF75%）以及最大呼气中期流量（MMEF，FEF25%~75%）^[2，4]。建议在allo-HSCT后2年内，有条件的移植中心每3个月进行1次常规肺功能检查监测BOS，其后若有新出现的气流受限或其他部位新发的cGVHD表现，也应及时完善肺功能检查^[3]。

 

2、HRCT

 

与此同时，移植后早期HRCT检查也必不可少，根据临床观察其较PFT可能更为灵敏、更早出现异常。BOS影像异常多位于双下肺和胸膜下。建议HRCT辅助诊断BOS应包括呼气相及吸气相扫描；主要影像表现为外周细支气管壁增厚、小气道扩张、“空气潴留征”和“马赛克衰减征”^[3]。

 

三、早期诊断：基于NIH共识的核心要点

 

早期诊断对于肺部cGVHD的管理至关重要，其中PFT和CT影像学检查是最主要的诊断方法，而病理学检查虽是诊断BOS的金标准，但其为有创操作需谨慎。根据美国国立卫生研究院（NIH）共识^[5]的诊断标准，在出现cGVHD的典型表现时，BOS的临床诊断足以确立cGVHD的诊断，前提是满足以下所有标准：

 

1、FEV1/FVC<0.7或低于预测值的第5个百分位。

2、FEV1<75%预测值，且在不到2年内下降≥10%。在吸入沙丁胺醇后，FEV1仍无法达到>75%预测值，且校正后的绝对降幅在2年内仍保持≥10%。

3、需排除呼吸道感染，通过临床症状指导的检查，如影像学检查或微生物培养证实呼吸道无感染。

4、满足两项BOS支持特征中的一项：（1）呼气CT显示气体潴留或高分辨率胸部CT显示小气道增厚或支气管扩张；或（2）通过PFT显示气体潴留：RV>预测值的120%或RV/TLC高于90%CI的上限。

 

如果患者已因其他器官受累而被诊断为cGVHD，则仅需满足上述前三个标准以证明cGVHD的肺部受累。当BOS是患者唯一的临床表现且之前未确立cGVHD诊断时，需结合临床具体情况进行综合评估，经肺功能或影像学诊断的支气管闭塞可支持其诊断。是否行肺活检应结合临床具体情况综合评估；鉴于肺活检相关死亡风险较高，是否行肺活检应结合临床具体情况谨慎评估^[5-6]。

 

BOS患者在早期通常无特异性表现，进展到一定程度（通常为中重度）后会出现慢性干咳、劳力性呼吸困难、运动耐量下降、喘息等症状。BOS患者易合并肺感染，若临床上发现HSCT后患者反复发生肺感染，应考虑鉴别BOS^[3]。同样在BOS诊断中，也需要注意排除其他疾病，如感染性肺炎、特发性肺纤维化、药物性肺损伤、原发病复发等。

 

除临床医生的参与外，患者的自我监测也十分重要，特别是当患者反映饮食不佳或体重不升时，应行肺部cGVHD相关检查，以明确诊断。一方面，动态胸部CT监测非常有助于早期发现肺部GVHD；另一方面，在PFT中应特别关注小气道功能，MMEF 75/25（用力呼出25%~75%肺活量时的平均呼气流速）的下降可能早于FEV1，可更灵敏地反映小气道的病变。

 

总之，肺部cGVHD的早期诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。针对新诊断BOS患者（呼吸症状持续<6个月）的随机双盲研究显示，吸入布地奈德/福莫特罗治疗可在1个月内显著改善FEV1，且疗效维持至6个月^[7]，进一步支持了早期识别和干预的临床价值。然而，肺部cGVHD的早期识别和诊疗仍面临诸多挑战，亟需依托MDT开展综合评估与协同管理，以切实改善患者的整体预后。

 

四、赋能临床：MDT协作流程与机制

 

MDT模式在肺部GVHD等复杂疾病的管理中具有重要意义。通过制定病例讨论制度（例如每两周召开一次病例讨论会议）、明确转诊或会诊流程、建立信息共享平台等，可确保MDT模式的顺利运作和高效沟通，为患者提供更全面、精准的诊疗。以下是MDT协作流程的核心要素和工作机制：

表1. 针对allo-HSCT患者肺部cGVHD的MDT管理流程^[1，8-9]

五、协作致胜：MDT诊疗优势与未来展望

MDT可显著提升肺部cGVHD的早期识别能力和诊疗决策质量。首先，通过血液科、呼吸科和影像科的协同评估，将临床症状、肺功能变化及HRCT表现进行系统整合，有助于在FEV1、MMEF下降或出现空气潴留等早期信号时及时介入，避免进展为不可逆气流受限。其次，MDT能够根据病情进展趋势，动态调整免疫抑制及吸入治疗策略，减少单一学科决策的局限性。此外，对于并发感染、药物相关肺损伤或基础肺病加重等复杂情形，联合评估还有助于明确主导病因，减少过度或延误治疗，从而优化疾病控制并改善患者预后。

但在实际操作中，MDT仍存在现实瓶颈。首先，肺功能、影像学及移植随访数据往往分散于不同系统，缺乏统一整合，影响决策效率。其次，部分中心尚未形成固定的多学科评估流程，病例讨论多为被动触发，难以实现前移式筛查。未来改进方向应聚焦于建立标准化随访路径与固定评估节点，将PFT与HRCT纳入结构化管理，同时通过规范化沟通机制提高讨论效率。在此基础上，结合生物标志物及新型影像学技术，有望进一步提升肺部cGVHD的早期诊断与精准干预能力。

 

结语

 

肺部cGVHD作为allo-HSCT后凶险的并发症，早期筛查、精准诊断与规范管理是改善患者预后的关键，而MDT协作是贯穿全程的核心诊疗模式。血液科、呼吸科、影像科等多学科的优势互补，不仅可实现肺部cGVHD的早诊早治、个体化治疗，更能全程管控并发症，为患者提供全流程诊疗保障。在此，我们呼吁加强多中心协作，打破学科与机构间的壁垒，积极开展临床经验交流与分享，凝聚行业共识、整合诊疗资源，共同优化肺部cGVHD的MDT诊疗路径与实践规范，切实提升临床诊疗同质化水平，让更多allo-HSCT患者从中获益。

 

参考文献：

[1]Bos S, Murray J, Marchetti M, et al. ERS/EBMT clinical practice guidelines on treatment of pulmonary chronic graft-versus-host disease in adults. Eur Respir J. 2024 Mar 28;63(3):2301727. doi: 10.1183/13993003.01727-2023. PMID: 38485149.

[2]巨春蓉,王顺清,张曦,等. 造血干细胞移植后肺部慢性移植物抗宿主病的诊疗策略[J]. 中华血液学杂志,2025,46(08)：771-778.DOI:10.3760/cma.j.cn121090-20250128-00048.

[3]中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会. 造血干细胞移植后闭塞性细支气管炎综合征诊断与治疗中国专家共识（2022年版）. 中华血液学杂志，2022，43(06):441-447. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.06.001.

[4]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,et al.中国常规肺功能检查基层指南(2024年)[J].中华全科医师杂志, 2025, 24(02):121-137.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20240618-00555.

[5]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015;21(3). 389–401.e381.

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[7]Bergeron A, Chevret S, Chagnon K, et al. Budesonide/Formoterol for bronchiolitis obliterans after hematopoietic stem cell transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jun 1;191(11):1242-9. doi: 10.1164/rccm.201410-1818OC. PMID: 25835160.

[8]Kitko CL, Pidala J, Schoemans HM, et al. National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: IIa. The 2020 Clinical Implementation and Early Diagnosis Working Group Report. Transplant Cell Ther. 2021 Jul;27(7):545-557. doi: 10.1016/j.jtct.2021.03.033. Epub 2021 Apr 9. PMID: 33839317; PMCID: PMC8803210.

[9]Tsai XC, Yao ZH, Chou SW,et al. Taiwan consensus on pulmonary chronic graft-versus-host disease: A joint statement from the Taiwan Society of Blood and Marrow Transplantation (TBMT) and Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine (TSPCCM). Br J Haematol. 2025 Nov;207(5):1815-1831. doi: 10.1111/bjh.70074. Epub 2025 Sep 9. PMID: 40926299; PMCID: PMC12624199.

 

转载自《血液时讯》

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