2015年8月16日，在第十三届中国心脑医学大会上北京大学人民医院心内科孙艺红教授做了题为“从PEGASUS-TIMI 54研究谈我国心脑血管疾病患者选择双抗的时机”的精彩报告。医脉通有幸就双抗治疗的相关问题采访了孙艺红教授。
孙艺红教授在大会作报告
医脉通：我们对双抗治疗时程的探索从未停止，目前一些研究显示双抗治疗延长至30个月可以改善预后。对此您有何看法？您认为理想的双抗时程是多久？
孙艺红教授：因为早期的抗血小板治疗主要的研究人群就是急性冠脉综合征（ACS）患者，大多数患者最长时间是12个月。在以往的研究中，没有太多的观察超过12个月后的疗效和安全性的问题。近几年，随着新型的抗血小板药物，包括P2Y12受体拮抗剂、
但是对于高危的人群来说，还是能够进一步减少事件。这个事件包括两方面，大家最初认为双联抗血小板治疗的目的是为了预防支架内血栓形成，但实际在临床上支架内血栓形成事件发生率是比较低的，而且跟支架的种类是有一定相关性的；后续的延长治疗发现可能预防支架内血栓形成是双联抗血小板治疗获益的一部分，但实际上高危冠状动脉粥样硬化的患者存在长期斑块进展负荷的情况。临床上双联抗血小板治疗更大的获益来源于预防或减少非“罪犯病变”，也就是其他部位斑块的进展或破裂所带来的血栓事件。所以，双联抗血小板治疗不完全是针对PCI术后的患者，它对于很多动脉粥样硬化的患者是有长期获益的。但是最大的问题在于它也会增加出血风险。
因此，理想的疗程需要进行个体化选择。如果一个患者理论上说，血栓风险高、出血风险低，这是很理想的状态，就可以长期使用双联治疗。但很多患者往往血栓风险高、出血风险也高，这时候就要进行个体化评估，治疗方案取决于患者在双抗治疗的过程中的稳定程度：是否反复发生心肌梗死？是否为糖尿病患者，或者已经发生过支架内血栓形成的患者？当然还要很好地去评估出血风险。
双抗治疗是没有明确的节点的，有的患者可能是30月，有的患者可能比30个月还要长，因为临床研究是不可能做到10年、20年的，但是可以提供一个趋势：这些患者在目前现有治疗的情况下仍然会反复出现事件，我认为这种人群是最高危的，可能有一部分人需要进行终身的双联抗血小板治疗。
医脉通：具备哪些特征的心梗患者需接受双抗治疗？
孙艺红教授：PEGASUS研究中选择的患者除了有心肌梗死以外，还存在高龄、糖尿病、肾功能不全、多支病变等情况，这样的患者就是我们刚才提到的动脉粥样硬化负荷非常重的人群，换句话说也就是血栓风险非常高的人群，这些患者需要长期的，可能比指南中推荐的12月更长的双联治疗，这样是可以获益的。但是选择双连治疗的时候，药物和剂量的选择要慎重。比如在ACS患者中，我们使用
医脉通：您可以分享一下在双抗治疗中平衡缺血与出血风险方面的经验吗？
孙艺红教授：对于缺血方面，大家通常可能就是增加抗凝、抗血小板的治疗，但是对于出血方面来说，最重要的是预防。因为接受双抗治疗的患者往往是血栓高危人群，但是一旦发生出血以后，面临的第一个难题就是要不要停药的问题；对于临床医生来说就会处于一个非常难的境地，最好的方法就是不要让患者发生出血，所以要以预防为主。因为一旦出血以后，出现的问题就会有：是否停药？停哪个？以及后续的针对出血的治疗，实际上都是“亡羊补牢”。所以最好的就是先把“围栏”补好，不让“羊”丢了。
所以我觉得应该学会使用各种评分，对于出血高危的人群采用相应的预防措施，比如要严密监测患者的出血风险。在临床上，所有出血的患者当中最常见的应该是胃肠道出血，胃肠道出血有很好的监测方法，比如定期进行大便潜血检查、
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