在第十三届中国心脑医学大会（4C）上，北京协和医院心内科严晓伟教授就“ACC调脂治疗新进展”做了精彩报告，对2015年3月ACC年会上的血脂治疗研究进行了分析与总结。医脉通就血脂管理领域相关热点问题对严教授进行了专访。
严晓伟教授在大会作报告
医脉通：美国心脏协会及美国心脏病学会的血脂管理指南摒弃了一直秉持的LDL-C目标，转而强调降低心血管整体风险，在可能获益人群中采用高强度他汀治疗。您认为这样做合理吗？原因是什么？
严晓伟教授：在今年年初IMPROVE-IT研究结果公布以后，我们看到他汀能够在把LDL-C降到70mg/dL的情况下再进一步降到53.7mg/dL，患者是可以进一步获益的。这就说明，对高胆固醇血症的患者，如果我们能够把LDL-C降到目标值甚至更低一些对患者是有好处的。所以IMPROVE-IT的研究结论就已经基本上推翻了“摒弃LDL-C目标”的说法，这也就意味着这个指南中的论断是错误的。也就是说，我们还是要强调LDL-C的达标。在使用中等或大剂量他汀后仍未达标，美国指南就认为就不再加用其他药物、不再关注达标，而我们现在认为还应该加用
关于高强度他汀治疗方面，我认为对西方人来说可能是合理的，在他们所做的大量临床试验中，都是使用高强度他汀治疗，而且是安全有效的。但是在这些临床数据当中少有东方人的数据，中国人的数据就更少了。所以要把美国的安全有效证据原封不动的搬到中国来，显然是有不确定性的，是不合理的。从这个角度来看，单纯强调大剂量治疗是有问题的。
另一方面，中国人对他汀治疗比较敏感，有些患者用常规剂量的他汀LDL-C就能下降接近50%，甚至超过50%。所以，我们不一定对每个患者都使用高强度的他汀，只要是LDL-C达标就可以了。另外，从以往流行病学调查来看，80%的中国人LDL-C水平都在130mg/dL以下。所以，从这个角度来说，也并非每个患者都需要高强度他汀治疗来控制胆固醇。因此，我们还是要强调LDL-C达标，而不是他汀的高剂量。
再者，中国人对他汀的耐受性差。在以往的研究中可以看到，中国人更容易出现转氨酶、肌酶的升高，尤其是在用药剂量比较大的时候，以及合并用降脂药物的情况下。从这个角度上说，中国人也不适合使用大剂量他汀。因此，中国人降胆固醇还是应该强调中等强度他汀以及LDL-C的达标，在中等强度或常规剂量他汀治疗的情况下不达标则加用依折麦布。因为IMPROVE-IT研究证实加用依折麦布是可以进一步降低心血管事件的。
基于以上的原因和我们现有的降胆固醇方法，目前我们不太需要高强度他汀治疗。而且在ACC指南中也提出，对东方人来说中等剂量他汀治疗就可以。
医脉通：有研究显示，他汀类降脂药可能影响患者的短期记忆。您在临床实践中是否有类似的顾虑呢？您如何看待他汀类药物的副作用？
严晓伟教授：总体来说，目前并没有明确的他汀类药物影响认知功能的结论。虽然美国FDA三年前提出他汀类药物的使用中应该关注患者，尤其是老年人认知功能。但实际上，在PROSPER研究曾前瞻性的观察过他汀治疗对老年人认知功能的影响，没有看到有明显的影响。所以目前为止，随机双盲的临床试验都没有看到他汀对认知功能的影响。单凭我个人的临床实践很难得出任何结论，所以我觉得有关认知功能的问题，可以再等临床研究来对认知功能进行评估，包括将LDL-C降得更低的大规模临床试验。比如IMPROVE-IT实际上也应该去评估一下这种联合用药组，其认知功能是否有所下降，因为联合用药组的LDL-C降得更低。还有像PCSK9把LDL-C降得还要低，在他汀治疗的基础上再降低60%。所以在这些药物联合治疗把LDL-C降得更低的情况下，就为我们评估降低LDL-C对认知功能有无影响提供了可能性。总之，我觉得在这方面还需要等待更多的证据。到目前为止，在我个人的临床实践中，我没有关于他汀造成认知功能影响的明确印象。
医脉通：您怎样看待国外即将或已经上市的新型降脂药PCSK9抑制剂？这类药物在国内的应用前景如何？
严晓伟教授：PCSK9抑制剂有其优点，它能够把LDL-C降得更低。就目前的研究证据来看，无论是从流行病学、遗传学还是现有的临床试验的角度，都是看到把LDL-C降得更低一些患者的获益会更明显。因此，PCSK9抑制剂是有前景的，我们有使用它的临床需要。PCSK9抑制剂的另一个优点就是可以减少给药的次数，它每月只需给药一次或两次，这样很方便，患者治疗的依从性就可以得到改善。PCSK9的缺点就是价格比较贵，一个月需要5000元左右。
另一方面，我们还需要等待大规模临床试验的结果，尤其是安全性方面。PCSK9抑制剂在他汀的基础上LDL-C还能降60%，个别的患者能够降到20%以下，那么像这样降到20%会给患者带来问题吗？比如会对我们刚才提到的认知功能产生影响吗？会对患者肿瘤的发病产生影响吗？这些目前都不清楚。所以我们还需等待临床试验的结果，观察使用后是否会影响患者的生活质量，是否影响患者非心血管事件的发生，这些都是需要评估的。所以，我们充满希望，但也还是要理智的对待。
医脉通：在血脂管理方面，我们如何将循证医学证据和临床实践相结合呢？
严晓伟教授：这是一个不太容易讲清楚的问题。因为临床指南是来自于临床试验，所有的临床试验都是在特定条件下做的，包括特定的药物、剂量、人群、适应症以及排除标准，根据入选标准和排除标准，临床试验把药物治疗和所得到的安全性限制在一个很局限的范围内。但是临床试验所得到的有效性和安全性的结果，医生拿到临床实践处理患者的时候，就不仅是试验当中限定的那部分患者了，而是会用到男女老少所有患者身上，肝肾功能正常或不正常，合并用药或未合并用药等，所以在这样各种患者都有的情况下，我们用药的有效性和安全性与试验中高度选择的那部分患者的用药情况是否一样就不得而知了。
所以，这就是为什么临床试验或指南建议用到实践中时，我们要把指南建议和临床试验结论与具体的患者相结合。比如，一个患者需要将LDL-C降到70mg/dL，但是患者合并用药很多，年龄很大，肝功不全，或者患者既往有肌肉症状，我们可能就不能用那么大的剂量了，那么这个患者我们就不能强求他达标。
临床试验或者指南建议对于医生是个指导。针对具体的患者，我们应该尽量去达到指导的要求，按照指导去做，但是有些情况还是要根据患者进行调整。
简单地说，临床试验和指南建议对临床实践有很大帮助，大多数情况下我们应该遵循指南的要求，按照临床试验结论建议去做，但是具体患者具体分析。临床实验本身非常重要，指南也是我们目前临床工作的重要指导文件。尽管如此，我们在临床工作中还是要考虑每个患者的具体情况，还要根据自己的经验进行判断，提供给患者最好的处理方式。
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