【ESC2013】 2013年心脏起搏和心脏再同步化治疗指南由欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心律学会（EHRA）联合发布。该指南工作组主席、意大利的布里尼奥莱（Brignole）教授介绍了新指南修订的主要内容。

新指南共包括65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见占35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各占32%和17%，Ⅲ类推荐意见占15%。在证据等级方面，只有9%为A级证据。与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证数量减少，而心脏再同步化治疗（CRT）适应证数量增加。

新指南分为4个主要章节，分别为：① 心动过缓的起搏治疗，探讨了起搏适应证和起搏方式；② CRT，探讨了CRT的适应证和起搏方式；③ 起搏和CRT的并发症，以及特定条件下的起搏适应证，例如，急性心肌梗死、心脏手术后起搏、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）和心脏移植患者的起搏，以及儿童和先天性心脏病患者的起搏等；④ 一些管理方面的考量，例如，因装置感染导致重新置入、有置入式心脏装置患者的磁共振成像（经静脉）问题、紧急临时起搏、心律失常及相关装置的远程管理等。

主要亮点

与以往指南不同的是，新指南根据患者的临床表现而非病因建立了新的缓慢性心律失常分类系统。因此，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而非既往指南将患者按照病因（例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞）进行分类。

Brignole教授指出，新指南比以往更加重视临床实用性，以便多个专业的临床医师，包括全科医师、老年科医师、心内科医师，都能使用该指南。

Brignole教授还说，该指南的一大创新是根据不同临床状况建立了不同起搏模式的“逻辑决策树”，以帮助医师作出临床决定。例如，对于症状控制不佳的心力衰竭患者，临床医师在CRT起搏器和CRT除颤器之间进行选择时，要综合考虑患者预期寿命和合并症等因素。

此外，该指南是ESC指南中首部增加“临床视点”内容的指南。“临床视点”内容对于医师在实际临床中如何应用指南给出了建议。例如，对于患者存在共患病或同时服用药物的情况应如何处理等。

评析

中国医学科学院阜外心血管病医院 华伟

ESC发布的2013年心脏起搏和心脏再同步化治疗指南在原有指南的基础上进行了一些更新，特别是对CRT适应证进行了重要更新。其更新点主要表现在以下几个方面。

窦性心律患者置入CRT的适应证 

QRS波宽度＞150 ms、完全性左束支传导阻滞图形、射血分数＜35%以及纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者，为CRT置入的Ⅰ类适应证（证据级别为A级）。同时，如果患者射血分数＜35%、QRS波宽度120~150 ms、完全性左束支传导阻滞患者、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者，也为CRT置入的Ⅰ类适应证（证据级别为B级），这与美国指南有所不同。美国指南仅将QRS波宽度＞150 ms作为Ⅰ类适应证，而欧洲指南将Ⅰ类适应证范围扩大到QRS波宽度120~150 ms。对于非左束支传导阻滞的患者（例如，QRS波宽度＞150 ms的右束支传导阻滞患者），也可以置入CRT，但推荐级别为Ⅱa。QRS波宽度120~150 ms的非左束支传导阻滞患者，置入CRT的推荐级别进一步降至Ⅱb。

新指南对于窦性心律患者置入CRT的适应证强调左束支传导阻滞和QRS波宽度，提示这些患者更可能从置入CRT中获益。若不符合这些条件，则推荐级别降低，意味着这些患者从CRT置入中获益的可能性亦降低。

合并房颤患者的适应证 

新指南推荐意见与以往指南相差不多。射血分数＜35%、NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级、QRS波宽度＞120 ms的房颤心律患者，也可考虑CRT置入，但必须保证心室100%起搏。为了达到这一目的，推荐进行房室结消融，以保证治疗效果。如果患者因房颤造成心室率过快、须进行房室结消融并安装起搏器，则新指南推荐直接安装CRT而非普通起搏器，以避免对患者的心功能造成损害。

对我国的启示 

ESC对本指南进行更新，目的可能在于提高CRT的反应率，即提高其临床效果。在以往临床应用中，即使按照既往指南的Ⅰ类适应证，仍然有20%~30%的患者置入CRT后无反应。因此，ESC基于大量新的临床证据进行了指南更新。目前有充分临床证据显示，对于QRS波宽度＞150 ms、左束支传导阻滞的患者，置入CRT能够明显使患者获益，包括改善生活质量和降低死亡率。新指南将这两点加入Ⅰ类适应证中，有利于在临床上选择合适的患者进行CRT置入，以提高疗效。

今年初，中华医学会心电生理和起搏分会也对2009年版指南进行了更新。非常巧合的是，我国的新指南与ESC的新指南推荐意见非常接近。目前由于种种原因（包括医师认知度不够、CRT置入费用高及自费比例较高、患者接受程度不高等），CRT在我国的应用还非常有限。根据卫生计生委统计的全国心律失常介入治疗数据，我国去年CRT的置入量约为2200台，在一个13亿人口（心衰患者400余万）的大国，这个数量是微不足道的。目前欧洲CRT置入量是每百万人口140余台，而在我国仅为2台左右。因此，我国须加大推广力度，特别是让广大医师了解CRT可以给患者带来的益处，推荐更多患者接受CRT置入。当然，也要对医师加强培训，以使更多医师能够完成CRT手术。

总体而言，CRT是治疗慢性心力衰竭非常有效的一种治疗方法，目前已被纳入国内外指南。对于NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、伴有QRS波增宽的左束支传导阻滞患者，已有大量循证医学证据显示，置入CRT可提高患者生活质量并改善预后。近年来国际上CRT应用数量迅猛增长，已成为较为常规的治疗手段，但在我国的应用还非常有限，需要加大宣传力度、普及相关知识，以使更多患者获益。

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