作者：刘红旭首都医科大学附属北京中医医院
我国STEMI患者住院期间及出院时阿司匹林的使用率达90%以上，而住院期间氯吡格雷的使用率仅为60.9%，出院时下降为53.6%。阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗尚存在较大提升空间。
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刘红旭简介：教授、研究生导师。现任首都医科大学附属北京中医医院心血管科主任。从事中医、中西医结合心血管病及危重病的临床、教学及科研工作10余年。在临床工作中积极发扬传统医学优势，与现代诊疗技术相结合，对冠心病心绞痛、心肌梗死、高血压、高血脂等疾病具有独特的理论见解和深厚的临床基础。兼任中国中西医结合学会心血管病专业委员会委员等多个社会任职。
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1、血栓因素：明确本源多管齐下
急性冠脉综合征（ACS）是一组具有共同的基本生理病理特征的冠脉疾病，由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，血管内皮功能受损，导致有或无栓塞的血栓形成，或伴血管痉挛，引起急性缺血性胸痛。心电图无ST段抬高并不伴心肌坏死标志物水平升高的为不稳定型心绞痛（UA），伴有心肌坏死物水平升高的为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；心电图ST段升高伴有心肌坏死标记物水平升高的为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
2007年，美国心脏病学院（ACC）/美国心脏学会（AHA）/欧洲心脏学会（ESC）等联合发布了 “心肌梗死全球统一定义专家共识”。共识指出，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和（或）收缩带坏死。
在ACS血栓形成的病理、生理过程中，血小板活化发挥着重要的作用，内皮损伤引发血小板黏附、活化、聚集，进一步释放血管活性物质及血栓素等。抗栓治疗包括促纤维蛋白原溶解药物（如链激酶、尿激酶及替奈普酶等）；抗凝治疗（如低分子肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定等）；抗血小板治疗是其中重要的环节，包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂（氯吡格雷）及血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。
2、临床研究：疗效肯定安全有保障
ATC meta分析显示，阿司匹林可降低ACS患者临床事件发生风险。另外发现，抗血小板治疗分别使不稳定型心绞痛、冠脉血运重建、稳定型心绞痛的患者心脑血管事件发生风险显著降低分别达46％、53％、33％，急性心肌梗死（AMI）临床心血管事件相对风险下降30%。
COMMIT/CCS2研究显示，氯吡格雷（75 mg/d）显著降低我国STEMI患者28 d死亡相对风险达7%，死亡/心梗/卒中相对风险降低9%。可以说，氯吡格雷（75 mg/d）适用于我国各种治疗方案的STEMI患者，无论是否抗凝、是否抗心律失常、是否使用血管紧张素转换酶抑制剂、是否行溶栓治疗，所有患者均可以获益于氯吡格雷。同时，不增加大出血或出血性卒中风险。氯吡格雷组致命性出血的发生率与对照组分别为0.32%（73/22 961）和0.32%（74/22 891）；氯吡格雷组非致命性出血的发生率与对照组分别为0.27%（61/22 961）和0.22% （51/22 891）。
CHARISMA研究显示，氯吡格雷（75 mg/d）减少有心梗病史的STEMI药物治疗患者28个月的累计事件发生率以及主要终点事件。应用氯吡格雷+阿司匹林与安慰剂+阿司匹林心血管事件的发生率分别为8.3%和6.6%（HR=0.774，P =0.031）。
CURRENT OASIS 7研究共纳入25 087例ACS患者，其中STEMI患者占 29.2%，随机化接受氯吡格雷剂量加倍（600 mg，继以150 mg/d 应用7 d ，随后 75 mg/d）和标准剂量（300 mg 继以75 mg/d）；还分别给予阿司匹林高剂量（300~325 mg/d）和低剂量（75~100 mg/d）。STEMI亚组分析结果显示：标准剂量与加倍剂量的心血管病死亡、心肌梗死或卒中的发生率分别为5.0%和4.2%，心肌梗死或支架内血栓的发生率分别为4.0%和2.8%，各种出血风险无明显增加。
3、指南推荐：积极治疗酌情选择
2010版“急性STEMI诊治指南”指出，在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗为STEMI常规治疗，溶栓前即应使用（Ⅰ，A）。
1）阿司匹林
心肌梗死急性期，只要无禁忌证，所有患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B），继以100 mg/d长期维持（Ⅰ，A）。
2）噻吩吡啶类
在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300 mg，拟直接PCI者推荐600 mg （Ⅰ，C）。不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300 mg（Ⅰ，B）。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（Ⅰ，A）。
出院后，未置入支架者应使用氯吡格雷（75 mg/d）至少28 d，条件允许者也可用至1年（Ⅱa，C）；因ACS接受支架置入（BMS或DES）的患者，术后使用氯吡格雷（75 mg/d）至少12个月（Ⅰ，B）。因ACS置入DES患者可考虑氯吡格雷（75 mg/d）（Ⅰ，B）15个月以上（Ⅱ b，C）。若服用噻吩吡啶类治疗时，出血风险大于预期疗效导致病死率增高时，应提前停药（Ⅰ，C）。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（Ⅰ，B）。
3）双联抗血小板治疗
2009版“中国PCI指南”推荐：AMI患者无论是否为急诊PCI，无论是否此前长期应用阿司匹林，均应嚼服阿司匹林300 mg。AMI行急诊PCI或术前6 h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量（Ⅰ，C）。对溶栓治疗12~24 h内行PCI者，可口服300 mg负荷剂量的氯吡格雷（Ⅰ，C）。
STEMI患者行PCI，可尽早应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。
2008年“ESC STEMI指南”推荐：氯吡格雷用于急性期与二级预防用药，直接PCI时氯吡格雷负荷剂量至少300 mg，600 mg更合适（Ⅰ，C）。溶栓治疗：年龄<75岁，氯吡格雷负荷剂量300 mg（Ⅰ，B）；年龄≥75岁，氯吡格雷起始维持剂量（Ⅱa，B）。无再灌注治疗者氯吡格雷口服剂量 75 mg/d（Ⅰ，B）。长期治疗：氯吡格雷75 mg/d持续12个月，无论急性期是何种治疗方案（Ⅱa，C）。所有阿司匹林禁忌者，氯吡格雷 75 mg/d（Ⅰ，B）。
4）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
静脉溶栓联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可提高临床疗效，但出血并发症增加。在前壁心肌梗死、年龄<75岁而无出血危险因素的患者，阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用，可能预防再梗死以及STEMI的其他并发症。对>75岁的患者，因为颅内出血风险明显增加，不建议使用。在经选择的STEMI患者于直接PCI时（行或不行支架术），静脉应用阿昔单抗（Ⅱa，A）、依替非巴肽（Ⅱa，B）和替罗非班（Ⅱa，B）合理。在当前双联抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，不推荐常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
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