图1 图文摘要

注：流行病学及发病机制相关证据表明，房颤是一种被低估的糖尿病并发症

房颤是全球最常见的持续性心律失常，2021年全球约5255万人受其影响。糖尿病是房颤的危险因素，2型糖尿病患者的房颤患病率和发病率显著高于非糖尿病人群。英国生物银行数据显示，2型糖尿病（T2DM）患者的房颤患病率约为13.68%，明显高于非糖尿病人群的6.37%。弗雷明汉心脏研究也表明，糖尿病可使男性新发房颤风险增加40%，女性增加60%。

血糖水平与房颤风险相关。糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，T2DM患者的房颤风险增加约13%。空腹血糖受损或糖尿病前期也同样与房颤风险升高相关。

此外，糖尿病与房颤共存后，患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）、认知功能障碍和死亡的风险进一步升高。

糖尿病相关房颤的发生机制复杂，主要涉及心房结构重构、电重构和机械性重构（mechanical remodeling）、自主神经重构，以及血糖波动、肥胖、胰岛素抵抗和脂毒性等代谢因素。

图2 糖尿病相关房颤的潜在发病机制

心房扩张和纤维化是糖尿病相关房颤的重要结构改变。

高血糖可通过诱导氧化应激和炎症反应，并激活核因子κB（NF-κB）等促纤维化通路。氧化应激还可加重炎症反应，升高C反应蛋白（CRP）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎症指标，与左心房扩大及房颤风险增加相关。

持续高血糖可上调转化生长因子β（TGF-β）等促纤维化因子。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）通过相关信号通路促进心肌纤维化，其中血管紧张素Ⅱ发挥重要作用。

此外，晚期糖基化终产物（AGEs）及其受体（RAGE）增加，可通过上调结缔组织生长因子（CTGF）促进心房纤维化，提示血糖控制不佳可能参与心房结构重构。

糖尿病可影响离子通道和细胞间连接，改变动作电位时程和传导特性。

晚期钠电流增加可延长动作电位时程，部分心房钾电流减少也可能影响复极过程。

腺苷一磷酸活化蛋白激酶（AMPK）功能不足，可降低钠通道Nav1.5和缝隙连接蛋白43（Cx43）表达，导致心房传导减慢并增加房颤风险。

糖尿病还可引起心房机电功能受损，表现为心房传导时间延长和心房机电延迟增加，而心房机电延迟与新发和复发房颤相关。

自主神经功能障碍（AD）是糖尿病常见的并发症之一，在与糖尿病相关房颤中同样具有至关重要的作用。心脏自主神经病变以副交感神经下调和交感神经上调为特征，导致自主神经失衡，从而增加房颤易感性。

糖尿病患者的心率变异性（HRV）显著降低，而心率变异性是自主神经功能的重要指标，与无症状房颤发生独立相关。

血糖波动、肥胖、胰岛素抵抗和脂毒性均为糖尿病患者房颤的重要影响因素。

慢性高血糖与房颤发生相关，但血糖波动可能比持续高血糖更容易增强氧化应激和心房纤维化。因此，血糖管理不仅要降低整体血糖水平，也应减少血糖波动。

肥胖可通过改变离子通道功能，增加血流动力学负荷以及心外膜脂肪组织释放促炎和促纤维化因子，引起心房纤维化及传导异常。内脏肥胖还可通过肠道菌群改变和肠屏障功能受损激活心房TLR4/NF-κB/NLRP3和铁死亡通路。

脂毒性主要源于心肌细胞内神经酰胺和二酰甘油（DAG）等有毒脂质代谢物在心肌细胞内积聚，可引起胰岛素抵抗、炎症和细胞死亡，并促进心律失常性心房结构和电重构。

依据房颤发作的检出方式，可将糖尿病患者的房颤分为三类：①房颤高危人群：无房颤病史，但至少合并糖尿病一项房颤危险因素；②器械检出的亚临床房颤：经植入式器械或可穿戴设备检出无症状房颤，既往心电图无房颤记录；③临床房颤：经心电图明确确诊的房颤。

在临床中，可根据《2024 ESC/EACTS心房颤动管理指南》提出的“AF-CARE”综合管理路径来优化房颤诊疗：[C]合并症与危险因素管理，[A]预防卒中与血栓栓塞事件，[R]通过心室率与节律控制减轻症状，以及[E]评价与动态再评价。

图3 糖尿病患者不同房颤阶段的AF-CARE管理路径

此阶段患者无房颤但至少合并糖尿病这一危险因素。对于这类尚未发现房颤的糖尿病患者，控制危险因素和加强筛查是管理重点。

吸烟（既往和当前）、中重度饮酒（≥15g/天）及缺乏运动均与房颤风险增加相关，改变生活方式（如戒烟限酒、规律运动）有助于降低风险。

肥胖、高血压、微血管并发症、慢性肾脏病和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）会增加房颤易感性，减重干预具有显著保护作用。减重手术以及使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）并实现明显减重，均与房颤风险下降相关。

在降糖药物中，双胍类（二甲双胍）、噻唑烷二酮类（吡格列酮）、SGLT2is（恩格列净、达格列净）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）以及非奈利酮均与房颤风险降低相关。

图4 糖尿病相关药物抗心律失常作用的潜在机制

对于≥65岁糖尿病患者，应在医疗就诊时常规评估心律情况，必要时可进行动态心电图评估。

亚临床房颤是指由植入式设备或可穿戴设备发现、既往未通过心电图明确记录的无症状房颤。

亚临床房颤患者存在进展为临床房颤及发生卒中的风险，因此应积极管理高血压、肥胖、心血管疾病及不良生活方式等危险因素。

对于卒中风险较高且无主要出血危险因素的患者，可考虑直接口服抗凝药（DOACs）。抗凝决策不应仅依据单次房颤发作持续时间，还应结合整体临床情况。

对于房颤负荷较高或心室率较快者，可个体化考虑心率或节律控制。

光电容积描记（PPG）设备、可穿戴心电设备、植入式监测器和人工智能（AI）辅助心电图有助于提高检出率，但房颤诊断仍需心电图确认。

临床房颤是指通过心电图明确记录的房颤，无论患者是否存在症状。

糖尿病合并临床房颤后，应全面管理血糖、血压、体重、血脂、睡眠呼吸障碍、吸烟和饮酒等危险因素；改善HbA1c水平也有助于降低房颤复发风险。

在症状性房颤患者中，积极管理多种危险因素（包括血糖、血压控制，体重、血脂、睡眠呼吸障碍管理，戒烟限酒），可降低房颤发作频率、持续时间及症状严重程度。体重减轻达到10%及以上时，部分持续性房颤可逆转为阵发性房颤或不再出现房颤。

部分降糖药物可能改善房颤结局，研究显示，SGLT2is可抑制导管消融后房颤复发，在男性和持续性房颤患者中效果或更为显著。GLP-1RAs也与消融后房颤复发减少相关，二甲双胍、噻唑烷二酮类与房颤复发风险降低相关，MRAs在预防房颤复发方面也有潜在作用。

在避免卒中与血栓栓塞方面，糖尿病是CHA₂DS₂-VA评分的重要组成部分。CHA₂DS₂-VA评分≥2分时，应启动口服抗凝治疗。直接口服抗凝药通常优先于维生素K拮抗剂（VKA）。

左心耳封堵术（LAAO）可机械封堵左心耳减少血栓形成风险，临床试验显示其在房颤患者（包括糖尿病患者）中降低卒中率与DOACs相当，但缺乏基于糖尿病的亚组分析，或主要适用于有长期抗凝禁忌证或预防复发性卒中的患者。值得关注的是，糖尿病患者LAAO术后急性肾损伤风险或增加，在治疗时应尤为关注。

在症状管理方面，应控制心室率以缓解症状并预防相关并发症。充分心率控制后症状仍持续，或持续快速心室率导致左心室功能障碍时，可考虑抗心律失常药物、电复律或导管消融。

在评估与动态再评估方面，房颤的发生和进展受多种糖尿病相关机制的影响；初始评估应包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c测定；再评估时需考虑新发和现有危险因素及合并症、卒中血栓栓塞风险分层、治疗前后房颤症状、可修饰出血危险因素等的评估，首次再评估在治疗开始后6个月进行，之后至少每年随访一次。

表1 糖尿病与非糖尿病患者房颤管理的异同

目前，糖尿病与房颤之间仍有许多问题有待进一步明确，包括不同糖尿病亚型、病程、疾病严重程度以及HbA1c波动对房颤发生和进展的影响。

未来尚需开发整合糖尿病特异性变量的房颤风险预测工具，开展大规模前瞻性队列研究明确代谢失调与房颤发生的时间和因果关系，进行以房颤为主要结局的随机临床试验评估强化代谢控制或特定降糖药物的疗效，以改善糖尿病患者的房颤健康结局。

参考文献:Cai L, Wan H, Sun Y, et al. Atrial fibrillation: an underappreciated complication of diabetes. Eur Heart J. 2026;00:1-16. doi:10.1093/eurheartj/ehag044

编辑：尼莫

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