《2013 ACCF/AHA
新指南全面阐述了急性冠状动脉综合征（ACS）的管理策略，涵盖ACS定义、分类、评估、治疗、并发症处理及出院后管理等内容。本文整理了部分要点内容，以飨读者。
ACS的定义和分类
ACS通常是由不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂引起的部分或完全冠脉血栓和/或微血栓形成，所导致的心肌血流减少和随后的心肌缺血而引起的。
ACS主要包括STEMI、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；后两者统称为NSTE-ACS。
图1 ACS的分型
疑似ACS的初始评估及管理
ACS的初始诊断和分类主要基于临床症状、
表1 疑似ACS患者的心电图表现
1.院前初始评估
对疑似ACS患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内完成12导联心电图检查。对于STEMI患者，可优先转运至有PCI能力的医院，进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗。对于初始心电图无法确诊的患者，在转运至医院期间可连续进行心电图检查，尤其对于临床高度怀疑ACS、缺血症状持续存在或临床状况恶化的患者。
2.院内初始评估
在院内进行初始评估时，同样应快速采集并解读心电图，同时测量cTn水平。对于初始心电图或cTn无诊断意义的患者，可定期复查。还可应用GRACE和TIMI等评分工具对STEMI和NSTE-ACS患者进行风险分层。
图2 ACS患者的初始评估
图3 症状疑似ACS患者的护理路径
对于
ACS患者管理的九大要点
1.新指南推荐ACS患者进行双联抗血小板治疗（DAPT）。对于接受PCI的ACS患者，推荐进行
2.对于没有高出血风险的ACS患者，持续进行≥12个月的
（a） 对于有胃肠道出血风险的患者，建议使用质子泵抑制剂进行治疗；
（b） 对于耐受替格瑞洛DAPT治疗的患者，建议在PCI治疗后＞1个月转为替格瑞洛单药治疗；
（c） 对于需要进行长期抗凝治疗的患者，建议在PCI后1~4周停用阿司匹林，并继续使用P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）进行治疗。
3.建议所有ACS患者进行高强度他汀类药物治疗，也可以同时启用
图4 ACS患者的降脂治疗
4.对于缺血事件中危或高危的NSTE-ACS患者，建议在住院期间采用侵入性方法进行血运重建治疗，以降低主要不良心血管事件风险。对于缺血事件风险较低的NSTE-ACS患者，推荐采用常规侵入性或选择性侵入性治疗策略，并进一步进行风险分层，以明确需要进行血运重建的患者，从而降低主要不良心血管事件风险。
图5 NSTE-ACS患者的常规侵入性策略或选择性侵入性策略选择
图6 NSTE-ACS中侵入策略的筛选和时机选择
5.对于计划进行PCI治疗的ACS患者，新指南推荐以下两种手术策略：
（a）与股动脉入路相比，桡动脉入路可降低出血、血管并发症和死亡风险；
（b）推荐合并复杂冠脉疾病的ACS患者使用冠脉内成像技术来指导PCI。
6.推荐STEMI或NSTE-ACS患者进行完全血运重建策略。对于合并多支血管疾病的NSTE-ACS患者，应基于冠脉疾病的复杂程度及合并症，选择合适的血运重建策略（冠脉搭桥或多支血管PCI）。对于合并严重非罪犯血管狭窄的STEMI患者，若非罪犯血管同样需要进行PCI治疗，则可同期单次进行，也可分期进行；但更倾向于同期单次进行PCI治疗。对于合并心源性休克的ACS患者，应对罪犯血管进行急诊血运重建，但不推荐在急诊PCI时对非梗死相关动脉进行PCI治疗。
7.一项试验表明，对于部分与急性心梗相关的心源性休克患者，可考虑进行微轴流泵支持治疗，以降低患者的死亡风险。然而，微轴流泵的并发症（如出血、肢体缺血和肾衰竭）风险较常规治疗显著增加。在使用时应密切关注血管通路和撤机问题，以平衡获益和风险。
8.对于合并急性或慢性
9.出院后，ACS患者管理的重点应放在二级预防上。在起始或调整降脂治疗药物剂量后4-8周可进行空腹血脂检测。建议转诊至心脏康复中心进行治疗，对无法或不愿意在心脏康复中心进行治疗的患者，可选择在家进行心脏康复治疗。
图7 心脏康复的核心组成部分
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