心衰住院患者该如何进行临床评估和管理，最新ACC专家共识给出解答_心衰_住院患者管理

心衰住院患者该如何进行临床评估和管理，最新ACC专家共识给出解答

2024-10-29 来源：医脉通

关键词：心衰住院患者管理

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近日，美国心脏病学会（ACC）发布了2024年心力衰竭住院患者临床评估、管理和病程的专家共识决策路径。新版专家共识决策路径是对2019年版本的修订，旨在帮助心脏病专家和其他医疗保健提供者为心衰住院患者提供最佳的管理策略，从而改善患者预后。本文整理了部分要点内容，以飨读者。

图1 路径总结图——心衰的临床过程

一、SGLT抑制剂使用

本共识强调，无论左心室射血分数（LVEF）如何，心衰住院患者均应在整个住院期间使用钠-葡萄糖共转运蛋白（SGLT）抑制剂进行治疗。同时强调在病情稳定后起始射血分数降低的心衰（HFrEF）的其他支柱药物治疗。

共识指出，强有力的证据支持应用SGLT抑制剂可进一步降低全射血分数范围的慢性心衰患者（伴/不伴2型糖尿病）的发病率和死亡率。现有证据也支持急性失代偿性心衰患者在住院环境中起始或继续使用SGLT抑制剂治疗。

除降低主要不良心血管事件外，DAPA-Resist、RECEDE-CHF和EMPAG-HF试验还证实SGLT2抑制剂具有一定的利尿作用，可增加尿量。DICTATE-AHF 试验（达格列净）结果还表明，入院后立即起始SGLT2抑制剂可缩短住院时间。

值得注意的是，对于血流动力学稳定且估算‌肾小球滤过率（eGFR）≥20 mL/min/m²的患者，可在入院后的任何时间考虑尽早启用SGLT2抑制剂；但有血容量不足证据的患者不应使用SGLT2抑制剂，并应重新评估患者的利尿剂需求量，因为此类患者的利尿剂需求量可能急剧或慢性减少。

二、明确住院指征和因心衰入院的典型路径

新诊断的心衰、症状进展迅速、严重充血或复杂性高的心衰患者应从急诊收治入院。部分低危患者可在观察室或家庭医院（HaH）环境下进行管理。

HaH可通过远程医疗、远程监控、心脏康复以及护士或医生定期亲自就诊等方法，在家中为急症患者提供医疗保健。目前已证实这种护理模式有助于降低成本，改善患者结局，减少再入院率等。尽管HaH仍存在一定的问题（如监管问题、支付模式、治疗时间等），但仍被认为是部分急诊心衰患者住院治疗的替代方案，尤其是对于急诊就诊或观察后的患者。

图2 在急诊室内进行急性心衰危险分层

注：*明显的腿部水肿、腹水或阴囊或会阴水肿可能是明显充血的临床症状。放射学和生化异常的程度也可能表明充血的程度

因心衰入院的典型路径包括新诊断心衰、既往接受过治疗的慢性心衰，或既往推荐治疗但仍有慢性IV级症状的晚期心衰。

三、应用利尿剂和辅助治疗缓解充血

建立有效的利尿方案对缓解充血至关重要。通常，首剂利尿剂会基于既往的家庭袢利尿剂剂量在急诊室给与。对于在门诊给与袢利尿剂治疗的患者，应将每日总剂量转换为口服呋塞米当量，并以每日总剂量的1-2.5倍剂量静脉注射利尿剂进行治疗。对于在门诊未服用利尿剂的患者，最初的呋塞米剂量可根据患者的容量负荷、肾功能和年龄等制定，通常为静注40-80 mg/d。

表1 院内应用的利尿剂剂量

在开始利尿剂治疗后，应根据评估的容量过剩、中心静脉压、肾功能、血流动力学特征、合并症和血清电解质等情况，逐渐调整利尿剂剂量。通常情况下，利尿剂剂量会加倍，直至达到400-500 mg/d的呋塞米当量。在患者的利尿反应迅速且短暂时，应增加评估的频率至3-4次/d。

在开始利尿治疗后不久应测量患者的钠尿水平，以评估患者的利尿反应。当进行利尿剂治疗2h后，点尿钠<50 mEq / L被认为与利尿反应不佳相关，建议增大利尿剂剂量。点尿钠水平较高提示利尿反应较好。当高剂量呋塞米无效时，可考虑加用噻嗪类利尿剂或碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）。

图3 初始和残余充血评估

持续评估血管外和血管内容量负荷以及它们之间的再充盈率是避免过度利尿的关键。过度的容量消耗会降低肾素-血管紧张素系统（RAS）拮抗作用的耐受性，尤其是在进行ARNI治疗的情况下。因此，在整个心衰住院期间应持续密切监测患者的充血及缓解情况。

进行SGLT抑制剂背景治疗时利尿效率增加，因此在住院期间起始SGLT抑制剂治疗时应重新评估患者出院后的利尿方案。

此外，为了更好地缓解临床充血，在因心衰入院时应常规评估血清白蛋白水平。

图4 利尿剂治疗

四、每日评估住院轨迹至关重要

临床轨迹主要由减充血速度和程度以及患者的血流动力学决定。对利尿反应良好且血流动力学稳定的患者，应在可耐受范围内上调指南导向药物（GDMT）治疗，旨在起始HFrEF的“四大支柱”药物治疗。

在临床实践中，应评估和解决患者的合并症，并加快出院计划。通常应继续静注利尿剂治疗，直至达到最佳的减充血效果，随后过渡到估算的维持口服剂量。

图5 心衰患者的临床轨迹

对每日住院轨迹的回顾可能显示，患者的充血持续缓解，病情更加稳定，以启动指南导向的神经激素治疗。

对每日住院轨迹的回顾也可能显示，患者在对治疗有初始反应后“停滞不前”，无反应或心衰症状恶化。这可能需要强化利尿剂治疗，重新考虑病因、生理学和合并症，且可能考虑升级至其他治疗，并重新评估护理目标。

五、HFrEF住院期间优化神经激素调节剂

SGLT抑制剂和盐皮质激素拮抗剂（MRAs）对降低血压和心输出量几乎没有影响，在无禁忌证的情况下，心衰患者可在住院期间随时启用，在可行的条件下可以在出院后继续使用。

目前建议心衰患者进行SGLT抑制剂治疗，新证据表明其可增强住院期间的减充血作用。本共识建议使用MRAs来降低门诊HFrEF患者（男性血清肌酐<2.5mg/dl，女性血清肌酐≤2.0mg/dl，钾含量稳定）的住院率和死亡率。然而，尽管目前已明确B期和C期HFrEF门诊患者的MRAs获益，但在住院期间起始MRAs治疗尚未显示出明确获益。一项随机盲法试验表明，与0-25 mg螺内酯相比，在入院后96h服用100 mg螺内酯并不增加急性利尿作用，但可安全应用，在无禁忌证的情况下可早期应用。

在住院治疗中神经激素调节稳定的一般标准包括收缩压≥100 mmHg，在过去24h内没有静注肌力药物，或者在过去6h内静注利尿剂或血管舒张剂的剂量未增加。共识建议，基于患者既往的耐受性、当前的血流动力学状况和肾功能，优化HFrEF的指南推荐的神经激素治疗策略，包括β受体阻滞剂和ARNI/ACEI/ARB。

进行ARNI/ACEI/ARB治疗，或从ACEI/ARB转换为ARNI均适用于HFrEF患者，且患者通常可以在病情稳定后联合应用β受体阻滞剂，并仔细滴定，以避免在住院期间和出院后早期出现低血压或肾功能障碍。