钾离子对维持细胞正常功能具有重要作用，它不仅能够维持正常的心肌电生理活动还能维持心血管的舒张功能。此外，钾离子还能降低肾血管阻力，升高肾小球滤过率。心衰疾病本身、相关合并症及一些药物治疗可使心衰患者常常伴有血钾紊乱。在第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）上，中国人民解放军总医院心血管病医学部董蔚教授对心衰患者血钾控制目标、影响因素以及血钾异常处理进行了全面讲解。

心衰患者的血钾控制范围

电解质是心衰预后的独立预测因素，目前心衰指南在逐步提高对血钾管理的重视。

●2016 SIGN慢性心力衰竭管理指南建议慢性心衰患者血钾维持在4.0-5.0mmol/L。

●2019 ESC心衰患者使用利尿剂的立场声明指出利尿剂具有排镁作用，心衰患者使用利尿剂期间应该注意补镁。

●2020中国心衰患者离子管理专家共识及2021 ESC心力衰竭诊断和治疗指南均建议控制心衰患者血钾在4.0-5.0mmol/L。

由此可见，国内外指南在心衰患者血钾控制方面达成共识，期望目标值为4.0-5.0mmol/L。这一范围较非心衰患者更窄，当心衰患者血钾处于“预警范围”即3.5-4.0mmol/L（正常低值范围）或5.0-5.5mmol/L时（正常高值范围），临床医生应给予干预从而预防血钾水平进一步发生变化。

低钾和高钾的临床意义

心衰患者为各种心律失常的易患人群。部分患者已存在一定程度的QT间期延长，属于尖端扭转型室速高危患者。60%~100%的心衰患者存在室早、频发及复杂室早，40%~60%的心衰患者存在非持续性室速。血钾处于正常低值和慢性心衰患者QTc延长及猝死有关。此外，心衰患者低钾还可增加地高辛、胺碘酮等药物的敏感性。

目前低钾和心衰预后的关系更明确，而高钾与预后的关系可能与高钾导致RAAS阻断剂、螺内酯等抗心衰药物使用受限有关。因此，高钾同样值得警惕和纠正。

抗心衰药物对血钾的影响

治疗心衰药物中降低患者血钾的主要是强效利尿剂如呋塞米。如果联用ACEI/ARB/ARNI和螺内酯，则出现高钾血症可能性增加。在治疗过程中，电解质本身的变化导致治疗心衰药物敏感性改变，可能会带来严重不良后果。

1.传统RAAS阻断剂

Val-HeFT、CHARM、VALIANT、RESOLVD等研究分析显示，对于心衰及心梗后的患者，采用两种RAAS阻断剂联合治疗，至随访结束时血钾升高约0.1-0.3mmol/L。

2.ARNI

PARADIGM研究显示，ARNI升血钾作用弱于依那普利和缬沙坦。PARAGON研究显示，ARNI（97/103mg bid）联合螺内酯的升钾作用弱于缬沙坦联合螺内酯（160mgxbid）。

3.SGLT2i

在机制上SGLT2i具有影响血钾水平的潜在可能性，但大部分研究显示SGLT2i并不改变血钾水平。如EMPA-REG研究显示，恩格列净10mg/d和25mg/d均未改变2型糖尿病患者的血钾水平；卡格列净和达格列净研究也有类似发现。

心衰患者低钾的管理

在接受ACEI/ARB、螺内酯和利尿剂等规范药物治疗的情况下，20.3％的心衰患者每年发生1次以上低钾血症。30％-56％的心衰患者血钾＜4.0mmol/L，且各LVEF区间的低钾发生率相近。心衰患者出现低钾的主要原因是RAAS系统被激活以及利尿剂的使用导致钾离子排出增多。

心衰患者发生低钾的临床表现集中体现在中枢神经系统和骨骼肌，如精神萎靡、神情淡漠、四肢软弱无力等。低钾血症对心脏的主要影响为心律失常，但是相关临床表现和心电图检查异常易被忽视。

1.处理原则

（1）推荐心衰患者的血钾维持在4.0～5.0 mmol/L之间，即使处于正常低值血钾3.5～4.0mmol/L也应适当补钾，同时注意补镁；

（2）使用袢利尿剂的患者，经验性补钾降低全因死亡风险，小剂量经验性补钾可能是优选方案；

（3）低钾常伴随低镁，镁缺乏会导致肾脏的钾丢失，补镁有利于肾脏钾的丢失，并可加速钾向细胞内转运，促进钾的跨膜平衡；同时补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。

2.处理流程

（1）低钾血症（＜3.5mmol/L）：至少纠正血钾＞3.5mmol/L

①中重度低钾血症首选静脉补钾如氯化钾，可联用门冬氨酸钾镁；

②轻度低钾血症首选口服补钾，如氯化钾、枸橼酸钾可联用门冬氨酸钾镁。

（2）正常低值（3.5～4.0 mmol/L）

①纠正边缘范围；

②起始或维持补充钾剂；

③首选口服补钾，如门冬氨酸钾镁、氯化钾等。

（3） 理想范围（＞4.0 mmol/L）：持续随访血钾和肾功能

①肾功能正常：建议3-4个月/次；

②肾功能不全或使用袢利尿剂建议1-2月/次；

③ACEI/ARB/ARNI/MRA：建议首次用药后1-2周复查其后1月/次。

心衰患者高钾的管理

在接受规范药物治疗的情况下，24.4％心衰患者每年发生1次以上高钾血症，且HFpEF和HFmrEF人群的高钾发生率略高于HFrEF人群。心衰患者出现高钾血症的主要原因是肾功能不全、螺内酯或ACEI/ARB的使用。

高钾也可导致患者肌肉轻度震颤，血钾过高可致肌肉软弱无力、腱反射消失。此外，高血钾常诱发缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓。高钾血症的心电图变化可能不完全与血钾水平平行，少数患者无心电图的前驱表现而直接发生猝死。

对心衰患者高钾血症的处理主要是通过控制钾的摄入、促进钾向细胞内转移以及促进钾离子排泄的方式降低血钾，其中前两个手段临床应用较多。ACC 2022发布的DIAMOND研究结果提示，在心衰患者应用指南推荐药物出现高血钾时，可加用钾离子结合剂来降低停用心衰治疗药物带来风险。目前，推荐在ACEI/ARB/ARNI基础上加用环硅酸锆钠。

小结

董蔚教授总结，心衰患者易出现低钾和高钾，血钾的目标值应在4.0-5.0mmol/L之间。“正常低值”和预后的关系相对明确，“正常高值”影响抗心衰药物使用，都应及时纠正。此外，电解质紊乱多数是可纠正的，及时排查隐患更加重要，且新的治疗方案或可避免基础治疗受限的情况。

专题报道：第十六届东方心脏病学会议（OCC2022）

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