室性心律失常在临床上十分常见，既可发生在结构性心脏病与遗传性心律失常综合征患者，也可见于心脏结构正常的人群。不同类型的室性心律失常预后不同，有的预后良好，有的可致明显心悸与黑矇，甚至心脏性猝死。室性心律失常该如何进行急诊处理？最新基层专家共识给出推荐。

 

如何进行室性心律失常急诊处理？

 

1.识别和纠正血流动力学障碍

 

室性心律失常急性期应根据患者血流动力学决定处理原则。血流动力学不稳定包括低血压、休克、急性心力衰竭、胸痛、晕厥、意识障碍等。对于血流动力学不稳定者需立即电复律；对于血流动力学稳定者，应根据临床症状与心律失常类型，选用适当的药物及非药物治疗措施。

 

2.基础疾病和诱因的纠正与处理

 

基础疾病和心功能状态与室性心律失常有关，对于病因明确者，在处理心律失常时应兼顾基础疾病的治疗。若基础疾病相对稳定，则优先处理快速性室性心律失常；对于急性心肌缺血或心肌损伤所致的心律失常，应在治疗心律失常的同时处理基础疾病。

 

3.衡量获益与风险

 

对于致命性室性心律失常，应立即采用药物或非药物治疗措施终止其发作。对于非致命性室性心律失常，需更多考虑治疗措施的安全性。

 

4.治疗与预防兼顾

 

室性心律失常易复发，发作终止后应结合患者的病情制定预防措施、病因与诱因的防控策略。

 

5.抗心律失常药物的急诊应用原则

 

根据基础心脏疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。若静脉应用的抗心律失常药物疗效不满意，应评估选用的药物是否恰当、剂量是否达标。不建议短期内换用或合用另外一种抗心律失常药物。联合应用的原则为单用一种抗心律失常药物无效时，考虑加用另外一种作用机制不同的药物。

 

室性心律失常该如何进行急诊药物治疗？

 

1.非持续性室速（NSVT）

 

治疗基础心脏病比治疗NSVT本身更重要。不主张对无症状的NSVT患者进行过度治疗。

 

2. 持续性单形性室速（SMVT）

 

血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律，血流动力学稳定者应根据有或无结构性心脏病制定治疗策略。要终止血流动力学稳定的SMVT可首选抗心律失常药，也可电复律和导管消融，其处理流程见图1。

 

图1 持续性单形性室速急诊处理流程

 

3.加速性室性自主心律

 

加速性室性自主心律的心室率多为60~80次/min，很少>100次/min，常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高钾血症及经外科手术的患者。加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率>100次/min，且伴有血流动力学障碍时可按室速处理，抗心律失常药物首选β受体阻滞剂，同时治疗基础心脏疾病。

 

4. 持续性多形性室速（PMVT）

 

（1） 急诊处理原则：

① 血流动力学不稳定的PMVT，应立即电复律或电除颤。

② 血流动力学稳定者，根据QT间期的不同，其处理策略也相应改变（图2）。

 

图2 持续性多形性室速急诊处理流程

 

（2） TdP： 伴QT间期延长的PMVT多为TdP，常表现为反复发作的阿斯综合征，严重者可发生SCD。心电图显示QT间期延长(获得性和先天性)。

 

1） 获得性QT间期延长伴TdP：① 首先寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。② 硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注直至TdP发作明显减少和QT间期缩短至500 ms以内。③ 积极补钾，将血钾维持在4.5~5.0 mmol/L。④ 与心动过缓相关的TdP，予以临时起搏治疗。行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不适用于先天性LQTS或冠心病患者。阿托品也可试用于提高心室率的治疗。⑤ 部分获得性LQTS合并TdP的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑β受体阻滞剂或利多卡因治疗。⑥ 不推荐使用其他抗心律失常药物。

 

2） 先天性QT间期延长伴TdP：① 纠正电解质紊乱。② β受体阻滞剂可作为首选，急性期即可开始应用。可使用非选择性的β受体阻滞剂普萘洛尔，也可选择其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持在50~60次/min）。③ 美西律对LQT3可能有效。

 

（3） QT间期正常的PMVT

1） 积极纠正病因和诱因。

 

2） 对偶尔出现的无严重血流动力学障碍的非持续性发作者，可观察或给予β受体阻滞剂治疗，一般不需静脉给予抗心律失常药物。

 

3） 对于持续发作或反复发作者，可静脉应用β受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因。

 

5.室颤或无脉性室速

室颤或无脉性室速是心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）的常见形式，应立即CPR。处理流程见表1和CPR要点。

 

 ➤室颤或无脉性室速急诊处理的专家推荐

（1）尽早进行规范的CPR。（I，A）

（2）尽早予以最大能量（双相波200J，单相波360 J）非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复CPR，,直至5个周期的按压与通气后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。（I，A）

（3）室颤或室速终止后，应进行复苏后处理，并治疗SCA的病因及诱因。（I，A）

（4）血流动力学不稳定的室性心律失常若直流电转复无效，或在最大能量电击后复发，可静脉应用胺碘酮后再次电复律。（I，A）

（5）实行至少1次电复律和2 min CPR后室颤或无脉性室速仍持续时，可静脉应用肾上腺素[1 mg/(3 ~5 min)，之后再次电复律。（IIb，A）

 （6）心肌缺血导致的多形性室速，推荐静脉应用β受体阻滞剂。（lla，B）

（7）近期心肌梗死患者，若经电转复和抗心律失常药物治疗室速或室颤仍反复发作（电风暴）者，推荐静脉应用β受体阻滞剂。（IIb，B）

（8）室颤或无脉性室速时，对CPR、电复律和肾上腺素治疗无效时,可静脉应用利多卡因，之后再次电复律。（Ⅲ，B）

（9）难治性室颤、与TdP无关者，静脉用镁剂无益。（Ⅲ，A）

（10） SCA行CPR时，大剂量（ >1 mg/次）的肾上腺素并非比标准剂量有益。（Ⅲ，A）

 

➤CPR要点：

（1） 尽早识别和预防。

（2） 环境评估：施救者环顾四周，确认现场环境安全。

（3） 意识判断：跪于患者一侧，轻拍其双肩并大声呼喊，判断患者有无意识。

（4） 启动应急反应系统：如在医院外，应急告周围人拨打120及获取自动体外除颤器（automatic external defibrillator，AED）；如在医院内，则呼叫同事一起抢救，推抢救车，紧急获取除颤仪。

（5） 判断呼吸及脉搏：观察胸廓有无起伏、触摸一侧颈动脉有无搏动 （二者应同时进行，判断时间在10 s内）。非专业施救者无法准确确定患者是否有脉搏，可略过此步骤，尽早实施CPR。

（6） 胸外按压：拉开上衣，暴露胸廓。按压位置：胸骨中下部分或前正中线与两乳头连线的交点。按压频率100~120次/min，按压深度5~6 cm。按压姿势正确，连续按压30次。

（7） 开放气道：仰头提颏法开放气道。气道开放前，如果患者口腔内有易于移除的异物，应予以清除。

（8） 人工呼吸：捏紧患者鼻翼，口对口人工通气，通气时间为1 s，能看到胸廓有明显起伏即可，避免过度通气。通气2次。

（9） 第2周期：重复第5~7步。按压呼吸比30 ∶2。

（10） 第3周期：重复第5~7步。

（11） 第4周期：重复第5~7步。

（12） 第5周期：重复第5~7步。

（13） 患者评估：5个周期后再次评估患者呼吸及脉搏情况。

（14） 电除颤：除颤仪到位后应及时识别心律并立即行电除颤（双向波120~200 J）。除颤无效者继续CPR，同时应给予肾上腺素、胺碘酮或利多卡因等。

（15） 心搏骤停恢复自主循环后的治疗。

（16） 康复。

 

6.室速或室颤风暴

 

室速或室颤风暴是指24 h内发作≥3次的危重状态，其需紧急电复律、药物或非药物治疗等综合措施处理（见表2-3）。

 

➤室速或室颤风暴处理的专家推荐

（1）血流动力学不稳定者尽快电复律。（I，A）

（2）纠正可逆性因素，如电解质紊乱、致心律失常药物、心肌缺血或失代偿性慢性心力衰竭。（I，C）

（3）若患者已植人ICD，应调整ICD的参数，以便更好地识别和终止心律失常发作。（I，B）

（4）必要时评估紧急射频消融的可能性。（IIa，C）

（5）对SMVT、频率<180次/min且血流动力学相对稳定者，可经心室电极，导管行程控刺激以终止室性心动过速。（I，C）

（6）抗心律失常药物：

①合并结构性心脏病且非QT间期延长的患者可首选胺碘酮；（IIa，A）

②抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）；（IIa，B）

③胺碘酮无效或不适宜时可考虑利多卡因；（IIa，B）

④非QT间期延长所致的室性心律失常可考虑应用尼非卡兰；（IIa，B）

⑤抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。（IIa，B）

（7）器械支持治疗（主动脉内球囊反搏、心室辅助装置）。（IIa，C）

（8）给子镇静、气管插管，必要时行冬眠疗法。（IIb，C）

（9）神经调控（胸椎硬膜外麻醉、心脏交感神经去神经支配手术）。（IIb，C）

 

 

表1 室性心律失常处理静脉用药

 

 

室性心律失常该如何进行急诊非药物治疗？

 

1.电复律治疗

室颤或无脉性室速，以及某些无法实行同步电复律的多形性室速患者，可进行非同步电复律治疗。

 

同步直流电复律适用于SMVT，尤其适用于血流动力学障碍及药物治疗无效者。

2.临时起搏术

 

以下患者可进行临时起搏术治疗：

① 存在血流动力学障碍的缓慢性心律失常；

② 长间歇依赖的TdP；

③  经起搏电极发放程序电刺激终止某些SMVT。

 

以上内容摘自：中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识基层版［J］.实用心电学杂志. 2022, 31(2): 77-98．

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