医脉通整理报道，未经授权请勿转载。

心电图是诊断心律失常的唯一的手段。面对一份心律失常心电图，如何进行分析呢？在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021），上海交通大学医学院附属瑞金医院刘霞教授介绍了心律失常心电图分析思路。

心电图分析心律失常的两项“金规则”是：（1）寻找P波，判定P波的形态是否正常，以及P波与QRS波的关系；（2）观察QRS波的形态。

第一步，判断主导心律

主导心律是指单位时间内控制心脏节律的主要心律。

➤正常时，主导心率为起源于窦房结的心律，称为窦性心律；

➤除了窦房结意外，心脏起搏传导系统的其他部位也能成为主导心率；

➤起源于这些部位的心律统称为异位心律。

寻找“P波”的目的是判断主导心律是否为窦性心律。由于心电图上不能记录窦房结的电活动，因此只能通过P波（代表心房除极）来判断，即P波形态。II导联上的P波直立是窦性P波的主要特征，而aVR导联上的P波倒置也是窦性P波的特征之一。形成这两个特征的原因与心脏解剖学相关，窦房结位于上腔静脉和右心房的交界处。若电信号起源于此，则电传播应该是图中心脏右上方向往左下方向传导（图1）。此方向传导，是跟II导联电极的方向一致，因此会出现正向波，而右向左方向传导则是导致II导联出现负向波的原因。

图1 窦性P波的特征

图2 典型窦性P波

第二步 判断房室关系和房室传导

这步需要分析P波与QRS波的关系：

➤正常窦性心律时，心房激动和心室激动存在前后相关的关系；

➤P波在前，QRS波在后；

➤其间的PR间期是相对恒定的值；

➤正常心率时，PR间期正常值为120-200ms。

如图所示（图3），假如心律是起源于窦房结，那么心房激动在前，心室激动在后；因此P波在前，QRS波在后。若房室传播正常，则P波与QRS波有固定关系。

图3 P波与QRS波的固定关系示意图

图4 正常P波和QRS波的实际心电图

第三步 判断心室内传导

观察QRS波形态：

➤若QRS波形态正常，表明心室内传导正常；

➤若QRS波增宽或变形，表明心室内传导异常；

➤QRS波形态包括宽度（时间）、方向和振幅（电压）。

QRS波的时间方面，正常时，心室内冲动由左右束支同步传导，左右心室几乎同步被激动，QRS波时间在60-100ms。

图5 QRS波方向和振幅

QRS波方向主要取决于主波的方向。正常时，I、II、III导联QRS波向上，aVR导联主波向下，aVL导联主波通常向上，aVF导联主波向上的。V1-V6导联R波逐渐增大，S波逐渐缩小（图5）。

图6 实际QRS波心电图

快速心率估算法

除了围绕“金规则”进行判断外，还需考察患者的心率。精确的心率计算是60秒/心动周期，窦性心律的心率为60秒/PP间期或60秒/RR间期，而异位心律的心率是心房率等于异位PP间期，心室率等于RR间期。

虽然，以上方法非常精确，但不够快速，无法做出初步筛选，可以选用快速心率估算法，即计算6秒或10秒记录中心动数，分别乘以10或6（如图7）。

图7 快速心率估算法示意图1

另一种估算方法则是，计算心动周期的间隔（图8）。

图8 快速心率估算法示意图2

在图9中，上面心电图的心动周期小于15格，其心率大于100次/分，由于II导联为直立的，因此为窦性心律；而下面的心电图的心动周期大约30格左右，心率约为50次/分，同样II导联为直立的，也为窦性心律。

图9 快速心率估算的实际心电图展示

其次，节律也非常重要，有绝对规则、相对（基本）规则、不规则和绝对不规则四种描述。

心电图分析实战

示例1

图10

示例1是一份心动过速的心电图，但是如何区分是窦性心动过速还是异位心动过速呢？II导联P波直立，aVR导联倒置，I导联直立，aVF导联直立，P波为窦性，因此为窦性心动过速。

示例2

图11

示例2也是心动过速的心电图，但II导联、aVR导联中没有P波，而I、III、aVF导联中也可以判断出是没有P波的。心电图节律非常规则、QRS波的形态正常，心室传导正常。因此，这份心电图是心室以上的异位节律向心室内传导的心动过速，即室上性心动过速。

示例3

图12

示例3的心率没有示例1或2的心率快，但其QRS波宽大畸形，即宽QRS波心动过速。QRS宽提示心动起源不正常，可能起源于心室本身，而不是从心室以上下传的。如果能找到P波，证实存在房室分离，则为室性心动过速。I导联、III导联、aVF导联P波直立以及aVR导联P波倒置，可以明确II导联的波为P波。II导联中P波也有一定规律，P波与宽QRS波无固定关系。因此，这是室性心率过速。

示例4

图13

该心电图最大的特点为节律的绝对不规则。II导联、aVR导联上未找到P波，而QRS波正常。因此，初步推测为心房颤动，其特点为P波消失，小的f波，R间期的不规则。此刻，心率的计算只能通过平均心室率进行计算，即平均心室率179次/分，而心房率不能精确判断。

示例5

图14

这是一份缓慢性心律失常的心电图。I、II、aVF导联有直立P波，aVR导联为倒置P波，因此，这是一份窦性心律，心动过缓伴有交界性异搏。

示例6

图15

上图心率约为40次/分。所有导联上都未见P波，因此，这并不是窦性心动过缓的心律，而是逸搏。QRS波是窄波，因此心室内传导正常，所以本图属于交界性异搏。

示例7

图16

在II导联中，P波较多，QRS波较少，并且互无关联，这表明患者出现了完全的房室阻滞。QRS波窄，表明左右心室几乎被同时激动，因此，心电图为3度房室传导阻滞、交界性异搏。

示例8

图17

这也是一个心动过缓，P波较QRS波更多，二者无关，但QRS波明显过宽，这代表心室内传导不正常，换言之，左右束支不能同步下传，最大的可能是QRS波起源于心室。因此，上图为三度房室传导阻滞伴心室逸搏心律。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)