作者：王越 王悦 吴小凡  首都医科大学附属北京安贞医院

点评专家：刘巍  首都医科大学附属北京安贞医院

秋水仙碱（Colchicine），因其最早提取自百合科植物秋水仙而得名。作为痛风急性发作期的一线用药，秋水仙碱更多地为内分泌科医生所熟知；然而近年来，随着抗炎相关的研究在动脉粥样硬化领域不断取得突破性进展，秋水仙碱逐渐走入心血管医生的视野。

炎症反应被认为是动脉粥样硬化进展的机制之一，然而既往很少有研究证明在未有效控制血脂水平的情况下，减少血管炎症会降低心血管事件的发生率，因此动脉粥样硬化的炎性假说一直未得到充分证实。

2017年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的CANTOS研究[1]表明，IL-1β单克隆抗体卡那单抗（canakinumab）能够在优化药物治疗的基础上进一步降低心肌梗死后心血管事件的发生风险，该研究首次肯定了抗炎药物在冠心病二级预防中的作用。但卡那单抗价格昂贵，且增加了致死性感染事件发生风险，因此临床上急需安全性高、耐受性良好且成本相对较低的抗炎药物。

秋水仙碱作为一种古老且价格相对实惠的抗炎药物，其安全性已得到广泛验证。2019年COLCOT研究[2]结果表明，秋水仙碱可降低心肌梗死患者的心血管事件风险，这一令人鼓舞的结果再次燃起人们对冠心病抗炎治疗领域的研究热情。那秋水仙碱是否会对其他类型冠心病患者产生有益影响？秋水仙碱能否成为冠心病二级预防的标准治疗？

ESC 2020最新公布的LoDoCo2研究评估了低剂量（每日0.5mg）秋水仙碱在稳定型冠心病患者的疗效，将为冠心病的二级预防提供新的证据。

研究设计

LoDoCo2研究旨在探讨低剂量（每日0.5mg）秋水仙碱能否降低稳定型冠心病患者的远期不良心血管事件。

研究入选了6528例症状稳定≥6个月的冠心病患者，患者年龄在35-82岁，不合并慢性肾脏病晚期、心衰或严重心瓣膜疾病。所有患者在随机分组前进入为期30天的导入期（每日接受0.5mg秋水仙碱治疗），导入期结束后有5522例临床症状稳定、可耐受秋水仙碱的患者被随机分为秋水仙碱组（n=2762，每日0.5mg）和安慰剂组（n=2760），中位随访时间为29个月（12-64个月）。

图1 研究设计

主要研究终点为心源性死亡、心梗、缺血性卒中、缺血驱动的冠脉血运重建组成的复合终点事件。

研究结果

1.基线信息

两组患者在性别、年龄和合并疾病等基线信息方面无明显差异（表1），两组均有一半以上的患者最近一次ACS发生时间在2年以上，90%以上的患者均接受了降脂和抗血小板治疗，约12%的患者接受抗凝治疗（表2）。

表1 患者基线信息

表2 患者基本用药信息

2.主要终点事件

与安慰剂组相比，秋水仙碱组主要终点事件降低了31%（6.8% vs 9.6%；HR 0.69，95% CI: 0.57-0.83，P<0.001)（图2）。

图2 两组主要终点事件累积发生风险

对主要终点事件中的每一项进行分析，所有终点均观察到一致的趋势，其中秋水仙碱组心肌梗死和血运重建的发生率明显较低（表3）。

表3 两组其他心脑血管事件发生风险

对年龄、性别、合并疾病等13个亚组进行分析，秋水仙碱组主要终点事件的发生率均低于安慰剂组（图3）。

图3 各亚组主要终点事件发生风险

3.不良反应与耐受情况

在导入期90%以上的患者能够耐受秋水仙碱，在不耐受的患者中，最常见的表现是短暂的胃肠道症状。在随访期，秋水仙碱组患者的永久停药发生率（10%）与安慰剂组无明显差异。在5年的最长随访期内，秋水仙碱组患者出现中性粒细胞减少症和肌毒性比较罕见，与安慰剂组的发生率无统计学差异。

秋水仙碱与他汀类药物联合治疗时，即使使用大剂量他汀也未见明显不良反应。秋水仙碱组患者的严重感染事件发生率和肿瘤新发率与安慰剂组相近（表4）。

表4 严重不良事件发生情况

研究结论

低剂量（每日0.5mg）秋水仙碱可明显降低稳定型冠心病患者的不良心血管事件，启动秋水仙碱治疗初期患者即开始出现获益表现，随治疗时间延长，获益逐渐显著。

在长期随访过程中，秋水仙碱组不良反应发生情况与安慰剂组无明显差别，患者对秋水仙碱具有良好的耐受性。

LoDoCo2研究为秋水仙碱用于冠心病患者的常规二级预防提供了有力支持。

专家点评

刘巍教授点评：

在ESC 2020公布并在NEJM 发表的这项安慰剂对照的随机LoDoCo2试验显示，每天服用0.5 mg秋水仙碱可以安全地减少慢性冠心病患者的心血管事件。LoDoCo2提供了有力的证据来支持将秋水仙碱用于慢性冠心病患者的常规二级预防，该研究结果是积极的，为心血管的炎症性理论提供了进一步证据。

LoDoCo系列研究中的第一项试验于2013年发布，初步显示了秋水仙碱在慢性疾病中的前景，但规模很小，并且无安慰剂对照。其后，在2017年，CANTOS通过在稳定的CAD患者中使用人单克隆抗体卡那单抗（canakinumab/Ilaris）显著降低了主要心血管事件，重新激发了人们的兴奋。然而，卡那单抗在降低心血管事件的同时明显促进严重感染事件的发生，加之其昂贵的价格，难以使其在冠心病患者中广泛应用[3]。该药的制造商诺华公司也决定不设立其心血管适应证。于是抗炎治疗刚刚燃起的一线希望就又开始消退了。一年后，抗炎治疗的另外一个研究CIRT也未能显示出另一种消炎药甲氨蝶呤对心血管的益处。

在2019年底，COLCOT研究的公布重新燃起了对冠心病抗炎治疗的兴趣。COLCOT研究[2]发现，近期（30天内）心梗的患者应用低剂量（每日0.5mg）秋水仙碱可显著降低2年内不良心血管事件的发生风险。

LoDoCo2则通过关注慢性冠状动脉疾病来闭合冠心病患者抗炎治疗的环路。秋水仙碱作为古老的抗炎药物，因其良好的耐受性、相对低廉的价格和抑制多条炎症通路的功能而走入心血管领域。LoDoCo2试验不仅仅是秋水仙碱的胜利，更是抗炎治疗理论的胜利。0.5mg的低剂量抗炎药秋水仙碱在临床中已经广泛应用，在冠心病患者中推广有极强的可行性。

LoDoCo2研究的局限性在于：该研究没有在基线或试验期间收集血压或血脂水平，C反应蛋白和炎症的其他指标也没有得到常规评估。所以，不能够根据基线的炎症状态来探索秋水仙碱抗炎治疗的效果。另一个局限性在于，女性的比例低于预期，研究中只有15％的女性。

虽然秋水仙碱对于慢性冠心病的二级预防是安全有效的，但其推广时适应证的选择以及应用时机还有很多尚待商榷。另外其耐受性也存在问题，约10％的秋水仙碱治疗患者有“胃肠道不耐受”，LoDoCo2中6.7％因胃肠道不适而未被入组。与冠心病的常用药物（例如他汀类药物）也可能存在非常重要的潜在相互作用，需要进行监测。此外，缺血性卒中在两组患者中的发生率较低，应用秋水仙碱获益不明显，所以秋水仙碱用于缺血性卒中的预防还需持谨慎态度。

总体来讲，LoDoCo2研究作为迄今为止秋水仙碱在冠心病领域最大规模的RCT，为秋水仙碱用于冠心病患者的二级预防提供了有力的支持，秋水仙碱在心血管领域的作用值得期待。

参考文献：

1. Ridker PM, et al. Anti-inflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med. 2017; 377(12): 1119-1131.

2. Tardif JC, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019; 381(26): 2497-2505.

3. Libby P, et al. Inflammation in atherosclerosis: from pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol. 2009; 54(23): 2129-2138

4. Withdrawal of the Marketing Authorisation Application for Canakinumab Novartis (Canakinumab). London; 2018. https://www.ema.europa.eu/en/documents/medicine-qa/questions-answers-withdrawal-marketing-authorisation-application-canakinumab-novartis-canakinumab_en.pdf Accessed August 31, 2020.

专题报道>>>2020年欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）

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