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AVB分型
AVB可分为一度、二度和三度AVB。一度患者的PR间期延长，且多为恒定；二度AVB又可分为Ⅰ型（文氏型）和Ⅱ型（莫氏型）；三度AVB的P波与QRS无关，且心房率大于心室率。
病例1
1. 病例介绍
44岁男性患者，因“反复
现病史：患者在性生活过程中出现晕厥，1-2min后自行好转，无
既往史：患者无高血压或糖尿病病史。6年前因晕厥，行冠脉
查体显示：血压125/85 mmHg，心率为78次/分，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级的收缩期吹风样杂音，无震颤。
2.病例诊断
患者在心脏收缩期有吹风样杂音，且有冠脉病变，曾进行CABG，患者晕厥的原因是否为心源性？超声显示，无名动脉流速增快。患者是否有“窃血”综合征或肺栓塞？
患者的血气分析正常，D二聚体正常，且CABG后一直服用抗凝和抗血小板药物，无明确高凝状态。于是患者进行平板运动试验，试验过程中患者突发
图1 运动平板试验过程中的心电图
随后患者再次晕厥，心电图显示，三度AVB、心脏停搏，如图2。遂植入起搏器进行治疗。
图2 患者再次晕厥的心电图
3.指南推荐
《2008 ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常指南》指出：（1）对于运动过程中出现二度及三度房室阻滞，排除缺血的患者，可植入起搏器进行治疗；（2）二度Ⅱ型房室阻滞，宽QRS波群的患者，同样植入起搏器进行治疗。
AVB是房与室之间的阻滞，其危险性较大，明确诊断后应及时给予起搏治疗。AVB主要包括房室结水平阻滞（55%）和双侧束支阻滞（45%）。房室结水平阻滞的逸搏点高，频率快，变时性好，QRS波窄，AH间期阻滞。双侧束支阻滞的逸搏点低，频率慢，变时性差，QRS波宽，HV间期阻滞。在临床中，可通过运动（快速步行、快速下蹲）或
病例2
1.病例介绍
患者男性，87岁，因“发作性晕厥2年，起搏器术后18月，囊袋感染6月”入院。
患者于2015年1月13日行电极导丝拔除术，术前双侧静脉造影显示左侧锁骨下静脉闭塞。电极导丝拔除后，心电图显示：窦律、左束支阻滞（LBBB）、电轴左偏，如图3。
图3 电极导丝拔除术心电图
图4 心电图
患者晕厥发作时的心电图提示，一过性Ⅲ度AVB，如图5。起搏器术后，患者未在出现晕厥。
图5 晕厥时的心电图
2.指南推荐
《2008 ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常指南》推荐以下患者植入起搏器进行治疗：（1）慢性双束支阻滞伴高度AVB或间歇Ⅲ度AVB（Ⅰ，B）；（2）慢性双束支阻滞伴Ⅱ度Ⅱ性房室阻滞（Ⅰ，B）；（3）交替性束支阻滞（Ⅰ，C）；（4）无症状的慢性双束支阻滞，电生理检查偶然发现HV≥100 ms（正常值35-55 ms）（Ⅱa，B）；（5）电生理检查中，偶然发现His及以下阻滞（Ⅱa，B）；（6）虽未证实晕厥是AVB引起，但排除其他，特别是室速（Ⅱa，B）。
间歇性心脏阻滞
间歇性心脏阻滞可发生在窦房、房内、房间、房室结、希浦系，是严重的窦房阻滞和房室阻滞，可分为一度、二度、三度，也可分为完全性和不完全性的间歇性心脏阻滞。其病因较隐匿，且危害性大诊断困难。
间歇性心脏房室阻滞有以下特点：（1）突然出现于P波连续不下传，且无逸搏出现；（2）在房室结以下部位阻滞；（3）可能的机制是在房室结以下部位的4相阻滞；（4）因为缺乏可靠的逸搏点，病情危重；（5）因为是间歇阻滞，常规检查不一定能发现，容易漏诊。
此外，以下多种信息对阻滞部位的判定有重要意义：（1）运动或提高心率后的反应；（2）房室阻滞的出现时间（白天或夜间）；（3）PR间期的长度；（4）PR间期的稳定性；（5）是否为Ⅱ度Ⅱ型AVB（2:1阻滞需要鉴别）；（6）三度AVB患者是否可见房室结逆转；（7）出现何种逸搏；（8）结合病史，需要注意隐匿性PR间期延长。
最后，李教授指出，体表心电图为无创检测，技术简单，方便实用，对AVB部位诊断的敏感性和特异性较高，有重要的临床应用价值。临床和心电图医生均应熟练掌握其诊断理念及心电图诊断标准，以便在临床实践中精准应用。
专题链接>>> 第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）
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