作者：何金山 北京大学人民医院

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室速是导致猝死的重要原因，接近25%-30%的心脏骤停由室速导致，而多数缺血性心脏病和结构性心脏病患者的直接死因也为室速。临床上如何管理好室速，对于缓解患者症状、改善患者生活质量、降低远期死亡率具有重要意义。由于对室速的广泛关注，近年来室速的治疗获得了一些进展，下面就对这些临床上已经应用的，以及处于研究阶段的方法，进行简单的总结。

1．药物

包括心律平、胺碘酮、美西律、β受体阻断剂等，广泛用于室速的治疗。维拉帕米对左室特发性室速的急性期治疗具有很好的效果，即使在植入ICD或射频消融后，药物治疗依然必不可少，能够减少ICD放电的次数，或心律失常发作的频率。

2. ICD植入

严格来说，ICD并未对室速进行治疗，而是在室速发作时，暂时中止室速，预防猝死，或许这对室速的基质没有影响，但却是器质性心脏病预防猝死最有效的手段。当其他治疗方法都不能保证室速不会再发时，ICD是守护生命的最后一道防线。

3．导管射频消融

包括心内膜和心外膜两个途径，视室速的起源位置而定，经心内膜导管射频消融在临床应用的更多，包括右室特发性室速、左室特发性室速、缺血性心肌病相关性室速等，多数均可经心内膜途径消融成功。而少部分起源于心外膜的室速，则需要经心包穿刺，而后进行心外膜室速的消融。

特发性室速的导管消融治疗效果很好，成功率在90%以上，但器质性心脏病室速，导管射频消融的成功率仅在50%-60%左右，很多患者最终还是需要植入ICD进行猝死预防。

4．冷冻球囊消融

同为消融，但和射频消融不同，冷冻球囊应用冷冻和低温达到定向损害心肌的效果。目前冷冻球囊在阵发性房颤和短期持续性房颤患者的治疗中已广泛开展，在室速患者的消融中应用较少，但有小样本左室乳头肌起源室速中冷冻球囊消融和导管射频消融的对比研究发现，冷冻球囊消融具有更高的即刻成功率，更低的远期复发率。当然，这距离其在临床上在室速患者中大规模应用还有很长的路要走。

5. 心脏交感神经切除术

很多室速发作和交感神经活性增高有关，如长QT综合征和儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVT）。支配心脏的交感神经主要来自星状神经节和交感干，为了降低心脏交感神经活性，需要进行星状神经节和T2-T4交感神经节的切除，起到心脏去交感神经化的作用。部分已经植入ICD而反复放电的患者，通过这样的治疗方法，可以显著减少放电的次数。

而有意思的是，不仅心脏分布有交感神经，肾脏也同样有，而且，肾脏交感神经切除后，也能够显著减少多形性室速发作的频率，甚至部分中心已经开始通过导管消融的方法进行肾交感神经消融术，来进行多形性室速的治疗。果然是心肾一家啊，肾交感神经不但和高血压有关，还能和室速发生联系，也是不禁让人感叹！

6. 放射治疗

你没有看错，确实是放射治疗，不是用来治疗肿瘤，而是室速，已经发在了很好的杂志上（《新英格兰医学杂志》）。放疗前，首先通过心电图等记录室速的形态，判断室速发生的基质，如能完善MRI确定心肌瘢痕区域，会更好。而后通过发射线定向损伤目标区域心肌，达到终止或减少室速发作的目的。这种治疗方法最大的副作用来自X线，如临近区域被照射后出现的脑损伤、脑水肿、放射性肺炎、肠穿孔等。

2012年1例室速患者最早尝试了这种治疗方法，7个月后室速发作较前明显减少，随访至今并未发现上述副作用。而Cuculich等对5例ICD植入术后反复发作难治性室速的患者进行了放射治疗，单次应用放射剂量25Gy，未发生相关副反应，在接近1年的随访时间内，5例患者室速发作均明显减少，进一步扩大样本的研究正在进行当中。

7. 外科消融治疗

消融只是一种治疗方法，不被心内科独占，心外科也不是不可以使用。对于某些室速，即使明确了发生基质，经心内膜消融还是不能成功，可能因为在外膜，可能因为位置特殊，此时如患者有其他的外科指征，如瓣膜置换或巨大室壁瘤等，可在外科手术的同时，对室速的基质，通过射频、冷冻或外科手术本身进行破坏，来达到治疗室速的目的。

8. 基因治疗

室速基因治疗目前还处于基础研究阶段，尚未投入临床应用，因为其“愿景美好，现实残酷的特点”，当我把它列在这里，很像是招摇撞骗。

但想想长QT综合征、Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、CPVT这些遗传性心律失常，都能发现相关的致病基因，如果基因治疗能够开展，纠正了这些患者导致恶性心律失常的基因，就不再有室速，不需要长期服用药物，不需要植入ICD，真的具有很大的吸引力。虽然目前还不成熟，但这是我们努力的方向！

得了室速固然很让人难过，但庆幸的是，我们至少还有这些治疗手段，根据自己的病情，选择合适的治疗方法，改善生活质量，延长寿命，需要我们共同努力！

参考文献：

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