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2017年8月，欧洲
新概念
1. 非阻塞性冠脉疾病
新指南就非阻塞性冠脉疾病（MINOCA）设立了一个全新章节，该类疾病占STEMI患者的14%，治疗策略与阻塞性冠脉疾病不同。因此，如何早期识别MINOCA，进而明确可能的原因（包括
2. Time 0
新指南对首次医疗接触（FMC）进行了定义，把确诊STEMI的时间点定义为“Time 0”，并把这一时间点作为选择再灌注策略的计时开始，从“STEMI诊断”到溶栓剂应用最长延迟时间设定为10 min。同时，将“Door-to-Balloon”时间从指南中删除。
新观点
1. 再灌注策略选择
➤如果预计从确诊STEMI到导丝通过病变的时间延误≤120 min，建议选择直接PCI
➤如果选择溶栓治疗，应在确诊STEMI后10 min内实施弹丸式药物溶栓
2. 常规选择开通梗死相关动脉（IRA）的时间限制
➤建议在确诊后12 h内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应开通IRA（I类推荐）
➤发病超过12 h的患者，若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性
➤症状发作后就诊延迟但发作时间在12~48 h的患者，可考虑常规直接PCI（IIa类推荐，B级证据）；症状发作＞48 h的无症状患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA（III类推荐，A级证据）
3. 发病时
➤具有缺血症状合并左束支或右束支传导阻滞的患者，同样推荐进行急诊冠脉造影
4. 溶栓后冠脉造影
➤成功溶栓后冠脉造影的时间设定为2~24 h
5. 细化抗栓管理策略
➤溶栓患者应用
➤备行PCI的患者可考虑替换为普拉格雷或
➤缺血高危的患者可延长应用替格瑞洛至36个月；对
➤比伐卢定抗凝治疗，由I类推荐降为IIa类推荐
➤≥75岁的患者替奈普酶（TNK-tPA）调整为半剂量
6. 吸氧的观点
➤ STEMI患者动脉氧分压＜60 mmHg或
7. 早期出院
➤由IIb类推荐提升至IIa类推荐
图1 新概念和新观点汇总
新治疗策略
1. 血管径路
➤对于有经验的术者，优先推荐选择经桡动脉途径（I类推荐，A级证据）
2. 支架
➤直接PCI时应优先选择新一代药物洗脱支架（DES）以替代金属裸支架（BMS）（I类推荐，A级证据）
3. 完全血运重建
➤ STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理非IRA（IIa类推荐，A级证据）
➤对于合并
4. 血栓抽吸
➤直接PCI时不建议常规血栓抽吸（III类推荐，B级证据）。
同时指出，在引导导丝或球囊通过后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。
由此可见，新指南并未全盘否定血栓抽吸，尽管没有明确提出选择性血栓抽吸的推荐级别，其表述与国内指南也类似。2016年发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出，对STEMI患者不推荐直接PCI前行常规冠脉内手动血栓抽吸（III类推荐，A级证据）；对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb类推荐，C级证据）。
5. 机械循环辅助
➤不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP（III类推荐，B级证据）
➤对于机械并发症导致的血流动力学不稳定或心源性休克患者，应考虑使用IABP（IIa类推荐，C级证据）
➤对于顽固性休克患者，可以考虑短期使用机械循环支持（如Impella、ECMO等）（IIb类推荐，C级证据）
6. 降脂治疗
➤对于低密度脂蛋白（LDL）＞1.8 mmol/l（70 mg/dl）的患者，可不考虑患者的最大他汀耐受剂量，推荐额外的降脂治疗（IIa类推荐）
图2 治疗策略汇总
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