右心衰竭的发病率、患病率、病残率和病死率均很高。右心衰竭应如何处理？在药物治疗方面有哪些要点？在2017长城会的“优化心血管药物治疗”论坛，东南大学附属中大医院心内科刘乃丰教授结合最新发布的2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南进行了精彩的讲解。

一、右心衰竭的定义和诊断

右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供集体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。右心衰竭的诊断至少需具备2个特征：（1）与右心衰竭一致的症状和体征；（2）右侧心脏结构和（或）功能异常，或有右侧心内压增高的客观依据。

诊断标准：

（1）存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压（包括COPD所致）、右室心肌病变（包括右心室梗死、限制性病变和ARVC等）、右侧瓣膜病变以及某些先天性心脏病。

（2）存在右心衰竭的症状和体征。由于体循环淤血和右心排血量减少，症状主要由活动耐量下降、乏力和呼吸困难，体征包括静脉压升高的征象、肝大、中心性水肿（胸水、腹水、心包积液）和外周水肿。

（3）存在右心结构和（或）功能异常和心腔内压力增高的客观证据。主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素扫描、磁共振等；右心导管检查可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。

二、右心衰竭的治疗

1.治疗原则

首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发病，减轻右心的前后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左右心室收缩同步。

2.一般治疗

去除诱因：感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。

识别导致临床症状加重的因素：用药依从性差、无限制饮食、非甾体抗炎药、非二氢吡啶类CCB、抗心律失常药物、高动力循环状态、低氧、高碳酸血症、心律失常、心肌缺血、OSAS、高海拔等。

氧疗：血氧饱和度低于90%者建议常规氧疗。肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15h以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。

其他：包括调整生活方式、心理和精神治疗、康复和健康教育。

3.左心衰竭合并右心衰竭

基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。

磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压（MAP）＞25mmHg、肺动脉舒张压-PCWP＞5mmHg的反应性肺动脉高压患者。

避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列腺素。

一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心负荷，此时建议使用双心室辅助来挽救患者生命。

4.肺动脉高压伴右心衰竭

对利尿效果不佳的患者，考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺2-5μg/（kg•min），或磷酸二酯酶峰抑制剂，如米力农。

避免营养非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。

选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。

5.急性肺血栓栓塞症伴右心衰竭

出现低氧血症（PaO2＜60-65mmHg），尤其有心排血量降低者，应持续吸氧。

溶栓和/或抗凝治疗：心源性休克和/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓。伴急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓。

急性肺血栓栓塞症伴心源性休克患者不推荐大量补液，低心排伴血压正常时可谨慎补液。

6.肺部疾病伴右心衰竭

积极治疗原发病。

改善右心功能：使用利尿剂要谨慎，快速和大剂量弊多利少；强心治疗易发生心律失常和其他毒副作用，需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑。此外，可采用合理的抗凝治疗。

7.右心瓣膜病伴右心衰竭

基础疾病治疗；防止过度利尿造成心排血量减少；器质性瓣膜疾病治疗应遵循相关指南。

8.急性右心梗死伴右心衰竭

积极行冠脉血运重建；慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡；优化右心室前后负荷。

没有左心衰竭和肺水肿，首先扩容，快速补液直至右心房压升高而心输出量不增加，或PCWP≥18mmHg；扩容后仍有低血压者，建议使用正性肌力药物；对于顽固性低血压者，IABP可增加右冠脉灌注和改善右心室收缩功能。

9.心肌病伴右心衰竭

ARVC发生右心衰竭时应遵循右心衰竭的一般治疗原则，存在难治性心衰或室性快速性心律失常者应考虑心脏移植。

RCM导致的右心衰竭除了缓解症状的治疗之外没有特异的治疗方法。缓解症状的治疗包括利尿，适当使用血管扩张剂，控制房颤的心室率等。晚期对有适应证的患者应进行心脏移植。

10.器械治疗

主要见于心脏起搏器和ICD置入。右室心尖部起搏导致激动异常发生的右心衰竭，如药物治疗效果不佳，可行起搏器升级治疗，即CRT。导线所致三尖瓣关闭不全的右心衰竭，其临床治疗目前尚无统一建议，应个体化。

11.血液超滤

适用于顽固性充血性心衰、对利尿剂反应不佳者。

12.心脏移植

复杂先心病合并PAH应考虑心肺移植；顽固性右心衰竭伴顽固性左心衰竭、ARVD合并难治性心律失常可考虑心脏移植。

三、心力衰竭治疗常用药物

1.利尿剂

适应证：有液体潴留的所有心衰患者均应使用利尿剂（I，C）。

应用方法：从小剂量开始，逐渐加量直至尿量增加。一日症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

新型利尿剂托伐普坦具有排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。

2.ACEI

ACEI是被证实能够降低心衰患者病死率的第一类药物，是心衰治疗的基石和首选药物。

适应证：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）；阶段A为心衰高发危险人群，应考虑应用ACEI预防心衰（IIa,A）。

禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。

慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dL），血钾＞5.5mmol/L，伴症状性低血压（收缩压＜90mmHg），左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病等）。

3.β受体阻滞剂

适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心梗均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA II-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IV级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病禁用。

应用方法：β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2-4周递增一次，滴定的剂量及过程需个体化。通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂的目标剂量或最大可耐受剂量。

4.醛固酮受体拮抗剂

适应证：LVEF≤35%，NYHA II-IV级患者；已经使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（I，A）；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（I，B）。

应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量；依普利酮，初始剂量12.5mg qd，目标剂量25-50mg qd；螺内酯，初始剂量10-20mg qd，目标剂量20mg qd。

注意事项：血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。

5.ARB

适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（I，A）；也可用于经利尿剂、ACEI和α受体阻滞剂治疗后临床症状改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb，A）。

应用方法：小剂量起始，逐步加量至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。

注意事项：与ACEI相似，可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；开始应用及改变剂量的1-2周内，应监测血压（包括不同体位血压）、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比，不良反应（如干咳）少，极少数患者也会发生血管性水肿。

6.伊伐布雷定

对于已经按照指南治疗的有症状、慢性稳定性HFrEF患者（NYHA II或III级，LVEF≤35%），在已经接受了最大耐受剂量的β受体阻滞剂的情况下，窦性节律且静息心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险（IIa，B-R）。

7.沙库巴曲缬沙坦

对于能够耐受的患者，可使用ARNI替代ACEI或ARB（I，B-R）。但是临床医师在应用ARNI时，患者收缩压应在100mmHg以上，并且一定要停用ACEI两天以上。

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