近日公布于ACC 2017科学年会的数据显示，亚临床小叶血栓在生物瓣植入患者中的发生率为12%，而且在经导管植入者中的发生率明显高于外科主动脉瓣置换者。

这项基于 RESOLVE和SAVORY注册研究的分析旨在评估亚临床小叶血栓的发生率，及其对TAVR和外科AVR的影响。分析共入选了626例来自RESOLVE研究和264例来自SAVORY研究的受试者（已完成CT检查）。从主动脉瓣置换到CT检查的平均时间是83天，TAVR患者从手术到CT的平均时间为58天，外科AVR组平均时间为162天。

分析显示，共11.9%患者发生了亚临床小叶血栓（即CT提示小叶运动减少）；有或无小叶运动减少者的基线特征基本相同，但小叶运动减少者的年龄更高（82 vs 79岁; P = .0009），且房颤的发生率低于小叶运动正常者（16% vs. 29.9%; P = .003）。

TAVR组亚临床小叶血栓发生率明显高于外科置换组（13.4% vs. 3.6%; P = .001），该组的小叶厚度（5.01 mm vs. 1.85 mm; P = .0004）和小叶运动限制（71% vs. 56.9%; P = .0004）明显增加。基线时，外科AVR组患者更年期（72 vs. 81 岁; P < .0001），且合并症更少。

一、抗凝 vs 抗血小板治疗

结果显示，抗凝治疗组的亚临床小叶血栓少于无抗凝组（3.6% vs. 14.7%; P < .0001），新型口服抗凝剂与华法林同样有效（2.8% vs. 4.3%; P = .72）。抗凝组亚临床小叶血栓发生率明显少于单药抗血小板治疗组（3.6% vs. 15.6%; P < .0001）和双抗组（3.6% vs. 14.9%; P <.0001）。

多变量分析显示，独立预测小叶运动减少的因素包括年龄（OR = 1.04; 95% CI, 1.01-1.07）、左室射血分数（OR = 0.98; 95% CI, 0.97-1）、瓣膜类型（OR = 0.33; 95% CI, 0.11-0.96）和抗凝剂（OR = 0.24; 95% CI, 0.1-0.58）。

对58例再次接受CT检查者的亚组分析显示，36例抗凝治疗者的亚临床小叶血栓完全消失，22例未抗凝者中20例患者血栓持续存在（P < .0001）。在8例停止抗凝的患者中，4例患者再次发生亚临床小叶血栓，15例继续抗凝者则没有复发（P < .0001）。

在发生亚临床小叶血栓的患者中，主动脉瓣压差＞20mmHg者多于小叶运动正常者（14% vs. 1%; P < .0001）。

二、临床事件

研究者称，有或无小叶运动减少者的AVR术后卒中率无明显差异。但是，亚临床小叶血栓与短暂性缺血发作风险更高有关（5.7% vs. 0.9% HR = 7.02; 95% CI, 2.35-20.9）。

三、专家点评

该研究是在TAVR或外科AVR患者中使用CT扫描的最大研究，但它并不是一项完美的研究。首先，受试者不是连续病例，其次各受试者CT扫描的时间点不同。因此，小叶血栓和小叶厚度的置信区间难以确定。

但本研究仍有两点值得我们注意，首先是TAVR组亚临床小叶血栓发生率高于外科治疗组；其次是抗凝治疗可以有效减少亚临床小叶血栓，且华法林与新型口服抗凝药物效果相当。

医脉通编译自：Subclinical leaflet thrombosis more common with TAVR vs. surgical AVR. Healio. March 19, 2017

专题报道>>>2017年美国心脏病学会年会（ACC2017）