作者：Steven Lome

来到急诊就诊的除了经典房颤患者以外，还有部分非典型患者。医生应该如何识别和管理这类患者呢？本文将通过两个知识点教大家处理此类患者。

患者心电图检查结果如下：

经典的房颤伴有快速心室反应，对吧？是的，但是事情可能有些复杂。体格检查提示患者有心动过速、绝对不规则的心律，左胸骨上缘闻及III/VI收缩期喷射性杂音；肺底有啰音；自膝盖以上均为2+级压凹性水肿；患者的心衰表现非常明显，而且患者的眼球明显突出，甲状腺略有肿大。应作何诊断？

一、甲状腺功能亢进诱发的房颤

当时该患者正在服用某种减肥药，而该药一定含有甲状腺激素样成分，或者他恰好发生了甲状腺功能亢进症（格雷夫斯病）。实验室检查未检测到促甲状腺激素，因此笔者向内分泌科医生进行了咨询。

关于甲状腺功能亢进诱发的房颤，我们需要知道以下几点：

• 5%~15%的甲状腺功能亢进患者会发生房颤；

• 甲状腺功能亢进期间应优选β受体阻滞剂作为心率控制药物；

• 不耐受或禁用β受体阻滞剂者选择非二氢吡啶类钙拮抗剂；

• 普萘洛尔能够有效的抑制T4向T3转化，有益于甲状腺功能亢进的治疗；

• 一旦甲状腺功能亢进被治疗，大多数患者能够转复为窦性节律（55%~75%）。

体检中的心音作何解释？

这种心音被称为“Means-Learman”刮擦音，是由甲状腺功能亢进患者的心包与胸膜摩擦所引起，听起来类似于心包炎患者的心包摩擦音。

二、不止于此

患者开始静脉滴注地尔硫卓以降低心率，还静注了呋喃苯胺酸，并接受了超声心动图检查。内分泌医生决定使用口服普萘洛尔来改善患者的甲状腺功能亢进状态。

蓝色警报

心率降至40 bpm时，患者出现反应迟钝和无脉搏表现。这依然是房颤，但是速率很慢。复苏成功后患者出现部分缺氧脑损伤。超声心动图检查提示患者的射血分数很低！这到底发生了什么？

永远不要忘记这一点！

给予房室阻滞药物前一定要明确房颤患者的射血分数，尤其是对存在心衰表现的患者！

非二氢吡啶类钙拮抗剂（例如地尔硫卓或维拉帕米）等强效负性肌力药物或能够降低心脏收缩力的β受体阻滞剂会明显降低收缩性（不是舒张性）心衰患者的心脏输出量。

有时医生无法直接获得超声心动图的检查结果，此时需要提高警惕，使用临床判断，直到得到确切的结果。该患者的射血分数约为10%，使用地尔硫卓后再用普萘洛尔，所以患者的心脏输出量降至很低，以至于患者出现了明显的低血压和无脉性电活动（PEA）心脏骤停。

下面笔者带大家回顾一下用于房颤合并心衰患者的房室阻滞药物。

LVEF正常：55~70%；LVEF降低：＜55%

患者射血分数正常时，我们使用β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙拮抗剂（一线）、地高辛（二线）及胺碘酮（三线）来降低房颤心率。

发生收缩性心衰时，地高辛可作一线用药，因为它能够增加心脏输出量并降低患者心率。不幸的是，单用地高辛往往无法将患者心率降至理想水平。

胺碘酮是控制心率的二线用药，但你确定它能用于甲状腺功能亢进的患者吗？这不是个好办法。如果你确定要这样做，先回顾一下胺碘酮的毒性！

FDA批准用于收缩性心衰的β受体阻滞剂可以在射血分数降低时使用，但需要谨慎，比如卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐（不是酒石酸盐）和比索洛尔。一般情况下以低剂量起始治疗，直到心衰稳定。

ACC/AHA指南不推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂用于控制失代偿性收缩性心衰患者房颤时的心率（III级），因为它们可能加剧患者的血流动力学损伤。该病例就为此付出了惨重的代价。

当收缩性心衰得到良好补偿（症状消失且无容量负荷过重）时，低剂量地尔硫卓或维拉帕米可以作为降低房颤心率的左后一招，但也需要谨慎的用药，而且不宜作为此类患者的长期治疗选择。如果射血分数只是轻微降低（45~55%），则应用低剂量尝试治疗可能是合理的。

医脉通编译自："Eye Popping" Atrial Fibrillation. Healio

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