作者：北京协和医院    孙晓红
    

2014年美国消化疾病周（DDW）于5月3日～6日在美国芝加哥举行，会议内容囊括消化各领域最新的研究成果。胰腺癌诊断、炎症性肠病和消化内镜等精彩专场报道已经发表（资讯详情：【DDW2014】专家点评消化疾病周研究亮点），本期重点介绍2014DDW发布的胃食管反流病（GERD）最新临床研究。

EGJ结构分型有助于食管pH-阻抗监测阳性的预测

众所周知，GERD是上消化道动力障碍性疾病，其主要病理生理机制是抗反流防御能力下降，导致胃、十二指肠内容物反流至食管内，引起一系列食管或食管外症状，甚至食管黏膜损伤。

下食管括约肌（LES）和膈脚（CD）是胃食管交界处（EGJ）抗反流屏障的重要组成成分，近年高分辨食管动力监测系统（HRM）的应用使CD收缩张力与呼气末LES压力得以区分。此外，根据LES和CD的解剖关系，芝加哥食管动力障碍性分类标准将EGJ形态结构分为3个亚型：Ⅰ型LES与CD无间隔；Ⅱ型LES与CD间隔1～2cm；Ⅲ型LES与CD间隔＞2cm。

大会中萨瓦里诺（Savarino E）等的研究显示，EGJ的结构特点可能有助于对GERD患者食管pH-阻抗监测阳性的预测。研究纳入53例GERD患者（男性28例，女性25例，年龄21～76岁），其中反流性食管炎（RE）12例，巴雷特（Barrett）食管2例，非糜烂性反流病（NERD）39例，均接受HRM和食管pH-阻抗监测，通过HRM分析食管体部蠕动清除功能及EGJ的结构类型，通过食管pH-阻抗记录分析食管酸暴露时间、反流事件次数、获得症状指数（SI）和反流相关概率（SAP）等参数。

结果显示，Ⅰ型EGJ患者21（40%）例，Ⅱ型EGJ患者19（36%）例，Ⅲ型EGJ患者13（24%）例。其中Ⅲ型EGJ患者反流事件次数、食管酸暴露时间和SAP明显高于Ⅰ型和Ⅱ型EGJ患者。Ⅰ～Ⅲ型EGJ患者的食管反流事件及食管酸暴露时间呈递增趋势，因此EGJ的亚型有助于对GERD患者食管pH-阻抗监测阳性的预测。

一过性LES松弛诊断达成共识

以往研究表明，一过性LES松弛（TLESR）也是GERD的重要病理生理机制之一。传统测压系统对TLESR已有明确的诊断标准，但并不适用于目前普遍应用的HRM。

在本次大会中罗曼（Roman S）等报道了高分辨食管动力监测联合阻抗（HRM-Z）对TLESR的识别作用研究，以期达到TLESR的诊断共识。研究者应用HRM监测10例GERD患者（男性5例，女性5例，年龄24～75岁）餐前30分钟和餐后2小时（液体试餐：400ml，600kcal）的食管动力，并邀请该领域17名国际知名专家根据各自的经验分别甄别餐后TLESR事件，初步达成TLESR的诊断共识：①反流与共腔同时出现；②EGJ最低压力mmHg；③松弛率＞90%；④松弛综合压；⑤松弛时限10s；⑥食管体部继发蠕动收缩；⑦上食管括约肌松弛，但无吞咽；⑧一过性松弛前、后5s内无任何事件发生；⑨膈脚被抑制；⑩食管缩短。

此外，不同的研究者在TLESR的诊断确定方面存在着一定的主观性。

延长食管pH监测时间可提高GERD诊断率

目前认为，GERD的临床表现与反流频度、数量、范围以及刺激强度有关，也与患者对反流物刺激的反应性或敏感度有关。反流检查，如食管pH监测、胆汁反流监测有助于确诊GERD，但提高诊断率的作用有限。

目前发展的食管阻抗监测及食管无线pH监测能提高GERD诊断率。例如，食管无线pH监测可根据患者具体特点延长监测时间至48小时或96小时。

通常，功能性烧心的诊断主要依据为24小时食管pH监测阴性及质子泵抑制剂（PPI）治疗无效。大会中，哈恩（Han M）等报告的研究显示，与48小时无线pH监测相比，96小时无线食管pH监测能进一步提高病理性酸反流或GERD的诊断率，更有助于功能性烧心的临床确诊。

此研究中，31例GERD患者接受96小时无线食管pH监测，根据pH监测结果分为pH阴性、仅1天pH阳性（接受检查中任何1天）、多天pH阳性3组。研究结果表明，58%（18/31）的患者连续4天pH监测阴性，23%（7/31）为1天阳性，19%（6/31）为多天阳性。其中4例（13%）患者仅在第3天或第4天阳性，若应用48小时无线pH监测，则发生患者漏诊。

研究还指出，LES参数（包括长度、静息压及残余压）与pH阳性的天数显著相关：LES与CD间隔0.16cm，食管pH阴性；间隔0.26cm，食管pH1天阳性；间隔0.66cm，食管pH多天阳性。

LES电刺激（LES-EST）治疗顽固性GERD

GERD的治疗目的是缓解症状、治愈RE、预防并发症、防止复发以及改善生活质量，最理想的治疗是使引起反流的病理生理状态得以恢复。内镜介入及抗反流手术的发展已经有不少成功的报告，为治疗GERD患者，特别是EGJ有显著解剖因素的患者增加了希望。

本次会议中西尔玛（Siersema P）报道了LES-EST治疗顽固性GERD的多中心临床研究。该研究的纳入标准为：①GERD相关生活质量（GERD-HRQL）积分＞20分；②PPI治疗部分有效（症状积分缓解>5分）；③LES呼气末压>5mmHg；④24小时食管pH百分比>5%；⑤食管裂孔疝cm；⑥反流性食管炎的程度按洛杉矶分级为C级以下。

此研究共纳入33例（男性18例，女性15例，中位年龄49.8岁）患者，纳入患者均须接受为期3个月的LES-EST治疗（腹腔镜径路下置入双电极脉冲式刺激器，参数为20Hz，220μsec，5mAmp，30分钟/次）。

研究结果表明，LES-EST能显著减少食管酸暴露、改善GERD症状、减少PPI用量，且无与仪器相关的胃肠道和心脏严重不良事件发生，因此LES-EST对顽固性GERD治疗安全有效。

参会感悟

短短几天的会议浓缩了大量消化领域的前沿信息、不仅可使参会者开阔视野、拓宽思路，同时也为多种消化系统疾病开辟了新的治疗方法，尤其是针对胃食管反流的病理生理的研究，将为GERD的治疗带来新的希望。

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