2015年8月28日下午，在中华医学会第十四次全国内分泌学学术会的“糖尿病及血管并发症的综合管理”专场上，多位专家分享了2型糖尿病的并发症管理和风险控制经验。

2型糖尿病患者的血脂管理策略

——邹大进（第二军医大学附属长海医院）

2 型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是此类患者心血管并发症增加的重要危险因素。糖尿病患者常伴有典型的致动脉粥样硬化血脂异常，以高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、小而密低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增多为主要特征。

临床上常用的调脂药物包括：贝特类、他汀类、烟酸和n-3多不饱和脂肪酸。

尽管这些药物都可以不同程度地降低TG，但对于TG相关的血管风险获益不同。UKPDS 的结果证实LDL-C是糖尿病患者发生心血管事件的首要危险因素，临床上常用他汀类药物治疗糖尿病的血脂异常，但存在局限性：LIPID研究表明，普伐他汀可以显著减少冠心病和总死亡，但并不能显著降低糖尿病患者的死亡风险；ASPEN研究显示阿托伐他汀并没有显著地减少低LDL-C的2型糖尿病患者的复合主要终点事件；CTT研究示他汀治疗能减少心血管风险，但是对于糖尿病患者的死亡率并未显示出明显获益；多项研究表明，对于2型糖尿病患者，即使使用他汀治疗，仍会有很高的心血管剩留风险。

JDCS研究证实， 2型糖尿病患者中，高TG伴随的冠心病风险与LDL相当，也是重要的冠心病危险因素。此外，高TG与胰岛素抵抗显著相关，游离脂肪酸升高引起的甘油三酯异位沉积与胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能息息相关：2型糖尿病患者胰腺脂肪沉积增加，影响胰岛β细胞功能，降低胰岛素敏感性，而骨骼肌内脂肪增加与胰岛素抵抗有关。研究证实，高TG是糖尿病发病的独立危险因素，高TG与2型糖尿病患者血糖控制不佳显著相关。

因此，2型糖尿病患者管理高TG的必要性显而易见，非诺贝特能够有效降低TG水平，降低大血管风险，提高胰岛素敏感性，改善糖代谢紊乱，在2型糖尿病患者的血脂管理中具有重要意义。

2型糖尿病患者的微血管风险管理

——陈璐璐（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

2型糖尿病伴随很高的微血管风险，糖尿病视网膜病变是美国成人新发失明病例的主要原因，糖尿病肾病是成人终末期肾病新发病例中的主要原因。中国糖尿病微血管病变流行现状严峻，糖尿病视网膜病变的患病率约为20-40%，糖尿病肾病的患病率达34.7%。因此，糖尿病患者的微血管风险管理至关重要。

研究表明，即使强化降压、降糖和他汀治疗后仍有很高的微血管剩留风险。UKPDS和ADVANCE研究显示，积极血压、血糖控制并不能完全减少微血管并发症风险。多个大样本研究显示，他汀治疗对2型糖尿病患者微血管事件的疗效有限。在STENO-2研究中发现，虽然强化控制了血压、血糖、LDL-c，但是仍有25%发生了糖尿病肾病，55%有周围神经病变的进展，51%有视网膜病变的进展，2型糖尿病患者的微血管剩留风险不容忽视。

高TG血症与糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等微血管病变风险显著相。甘油三酯（TG）水平升高增加2型糖尿病患者微血管病变风险。一项研究发现，TG每升高0.5mmol/L，微血管病变风险增加16%，糖尿病肾病风险增加20%。还有研究发现，高TG与糖尿病截肢风险相关。

非诺贝特能有效降低TG，具有显著的微血管获益。在FIELD研究中，非诺贝特组较对照组可以减少需要激光治疗的视网膜病变31%，减少蛋白尿白蛋白排泄率14%，减少非创伤性截肢36%。而且这些获益都是独立于血糖和血压的控制。这和非诺贝特独特的作用机制相关：微血管病变有两条路径，这两条路径有一个共同的因子是VEGF，VEGF是血管内皮生长因子，有证据表明非诺贝特可以抑制VEGF,从而减少视网膜的水肿和渗出及毛线血管闭塞新血管形成。FIELD研究和ACCORD研究均确证了非诺贝特在糖尿病视网膜病变中的获益。因此，使用非诺贝特治疗2型糖尿病患者可以显著降低微血管病变风险。

T2DM患者血管病变风险因素的控制

——朱大龙（南京市鼓楼医院）

2型糖尿病（T2DM）的血管病变作为其最常见并发症之一，已成为T2DM患者致死和致残的重要原因。研究表明，中国人群新近诊断T2DM患者的心血管病变风险更高。目前，大量临床数据和循证医学证据证实，包括糖代谢异常在内，高血压，血脂异常，肥胖，高尿酸血症，微量白蛋白尿以及吸烟、情绪异常均为T2DM血管病变的可控危险因素。早期干预和控制上述危险因素对减少T2DM血管病变的发生，提高T2DM患者生命质量、延长患者寿命，进而降低T2DM的致残率和致死率有着重要而深远的意义。

随着多项大样本、多中心、长期、随机对照试验分析结果表明，单纯强化降糖对减少T2DM的血管病变及其导致的死亡风险作用有限。因此，综合防治上述多重危险因素的治疗策略已取代既往单纯强化降糖方案，并得到了全球专家的共识。基于上述理念，以改善生活方式为基础，个体化调整和控制血糖、血压、血脂，减轻体重，抗凝/抗栓以及戒烟等在内的“总体风险干预模式”已成为当今控制T2DM血管病变的主要治疗策略。当前，我国T2DM患者的血管病变危险因素发生率高、控制率低，阿司匹林的应用率也偏低。临床工作中需积极筛查、评估上述各项风险因素并进一步提高阿司匹林的治疗率。

值得注意的是，二肽基肽酶IV（DPP-IV）抑制剂为代表的多种新型降糖药物因其良好安全的降糖疗效相继应用于临床，而其心血管风险一直备受人们关注。近期，相继公布的SAVORTIMI53（沙格列汀）研究、EXAMINE（阿格列汀）研究以及TECOS（西格列汀）研究结果进一步论证DPP-IV具有的良好的心血管安全性，从而为此类药物的推广应用奠定了坚实的基础。

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