在第22届欧洲卒中大会（ESC2013）大会上，溶栓研究再现热潮。会上涉及溶栓的论文共108篇，其中口头交流20余篇，体现出各国学者对卒中急性期治疗的关注。这些研究多采用4.5 h时间窗，主要涉及溶栓的适应证、预后因素及如何减少治疗延误。
适应证、预后因素和获益
格森格（Greisenegger）等根据奥地利卒中单元登记（ASUR）资料，从60230例急性缺血性卒中患者中筛选出接受静脉溶栓的7615例患者，其中小卒中（NIHSS≤4分）1378例，高龄（＞80岁）患者1927例。2124例的配对研究显示，无论小卒中还是高龄患者，接受溶栓者3个月结局优于未接受溶栓者。
瑞士马齐（Mazya）等从SITS国际溶栓登记的45074例患者中筛选出1110例就诊前正在接受
夏尔马（Sharma）等观察了97例在发病4.5 h内接受溶栓且CT显示梗死超过1/3大脑中动脉（MCA）供血区（ASPECTS＜8分）的患者，43.5%的患者3个月功能结局良好，CT显示梗死超过1/3 MCA与结局不良无关。因此研究者提出，超过1/3 MCA区域的梗死不应是溶栓禁忌。
西班牙学者观察了入住卒中单元的1139例缺血性卒中患者，其中262例接受了静脉溶栓。有糖尿病史者溶栓后的卒中严重程度、出血转化、住院死亡率、卒中结局等与无糖尿病史者无显著差异，提示有糖尿病史的急性缺血性卒中患者不应被排斥在溶栓之外。
瑞典学者研究发现，原有残疾者溶栓后症状性脑出血不增加。与既往无残疾而接受溶栓者相比，此类患者症状改善幅度较小、死亡率较高，可能是因其合并的内科疾病较多。这些人总体获益，不应被排除在溶栓之外。
塞尔维亚学者报告的历时7年的前瞻性多中心SETIS研究显示，伴颈内动脉闭塞的急性缺血性卒中患者溶栓效果逊于不伴颈内动脉闭塞者。但溶栓减少了患者日常生活能力的依赖，仍可获益。
意大利学者报告的多中心队列研究纳入了5581例接受静脉溶栓治疗患者，有100例（1.8%）后确诊为卒中模拟病（stroke mimics），其症状性脑出血发生率为1.0%，远低于卒中患者的7.9%，提示在有经验的医院，误诊的概率低，并发症发生率低，溶栓是安全的。
溶栓后有些患者出现明显改善（Dramatic recovery），葡萄牙学者研究发现，前循环梗死患者症状明显改善（溶栓后24 h NIHSS减少幅度≥10分或NIHSS≤3分）的发生率为23%，独立预测因素是MCA再通、病情较轻、入院时血糖较低及ASPECTS≥7分。
英国学者报告了IST-3试验长期随访的结果，提示溶栓的获益至少延续到溶栓后18个月，并且改善了患者健康相关生活质量。
减少延误的方法
SITS-WATCH研究结果显示，参加SITS的医院到院至用药时间（DNT）是65分钟，想加入SITS的候选医院DNT是75分钟。SITS-EAST登记研究分析了到院至影像检查时间（DIT）的因素，建议入院地点至CT室应小于5分钟路程。SITS-澳大利亚及赫尔辛基溶栓登记研究显示，总体上溶栓延误每减少1分钟，接受溶栓的患者健康生活增加1天。
澳大利亚自2012年起采用赫尔辛基模式快速缩短了DNT，其主要内容包括：①急救车提前通知急诊室，以便卒中团队提前等候患者；②患者不离开急救车担架，从分诊台直接转移到
英国Stroke 90项目使电话至溶栓用药时间（CTN）显著缩短，其主要内容是“直达CT室”：8家医院和2家急救中心组成联合体，急救人员直接将潜在需要溶栓的患者转运至医院CT检查台，在转运途中与院内卒中团队会合，使打急救电话到用药的时间限制在90分钟内。这一项目使CTN从131分钟缩短至103.5分钟。
法国的4家地方医院借助远程卒中医疗提高了溶栓治疗的比例，对解决非工作时间和没有神经科医生的医院卒中急性治疗的问题进行了成功的探索。
本文作者：首都医科大学附属北京天坛医院 杜万良
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