急性缺血性脑卒中（AIS）占脑卒中的60%～80%。近日发表的《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》全面介绍了AIS的诊断、分型、诊断流程、急诊处理、中医中药治疗和并发症治疗。

AIS诊断的5个步骤

1.首先排除非血管性脑部病变，确诊脑卒中；

2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中；

3.根据神经功能缺损量表评价脑卒中严重程度；

4.是否有溶栓适应证或禁忌证；

5.参考TOAST标准，结合病史、实验室检查、影像学检查等进行病因分型。

AIS的一般处理

1.体位

体位对于能耐受平卧而且不缺氧的患者，推荐采取仰卧位。伴有气道阻塞或误吸风险以及怀疑颅内压增高的患者，应将床头抬高15°-30°。

2.吸氧与呼吸支持

患者入院后应视情况，而不是常规给予吸氧，如果急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能，应建立人工气道及呼吸机辅助呼吸，维持氧饱和度>94%。除非考虑气道栓塞，AIS患者不推荐应用高压氧治疗。

3.心脏监测与心脏病变处理

推荐给予实时心电监护，并行心脏超声及相关生化检查。

4.体温控制

对体温>38℃的患者应查找发热原因并进行治疗，给予解热药降低体温。

5.血压控制

脑卒中早期常伴有血压的升高，而且高血压急症也可导致脑卒中的发生，目前急性缺血性脑卒中患者的降压治疗仍不明确，但原则应为缓慢平稳降压，在能够达到脑组织血液灌注的前提下实施降压治疗。

①血压升高，拟行静脉溶栓或血管再通治疗时，血压应降至收缩压<180mmHg、舒张压<110mmHg；大面积脑梗死患者，血压控制治疗时应视颅脑手术而定；部分颅骨切除减压术前，血压降至收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg；手术后8h内血压控制在收缩压140-160mmHg。

②缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者，当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg或伴有急性冠状动脉事件、急性心力衰竭（心衰）、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、先兆子痫／子痫筹合并症时，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，使下降幅度不超过15%。

③卒中后低血压患者应积极寻找并处理病因，必要时可采用升压扩容等措施。

6.血糖控制

①入院24h内高血糖的AIS患者，为了尽量避免不良预后，应将血糖控制在7.7-10mmol/L；

②血糖低于3.3mmol/L时应口服或静脉给予葡萄糖治疗。

7.营养支持

①急性脑卒中后入院7d内应该开始肠内营养。

②对于吞咽困难的患者，卒中早期（最初7d内）给予鼻胃管饮食，当预期较长时间（>2-3周）不能安全吞咽时，推荐放置经皮胃造口导管补充营养。

③胃肠道功能障碍、无法行肠内营养支持者，可给予静脉营养支持。

再灌注治疗

1.静脉溶栓

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，包括静脉人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶，但国外尿激酶只建议应用于临床试验。推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，1min内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注>60min），用于经过选择的发病3h内的缺血性脑卒中患者。根据临床情况也可延长到4.5h。

适应证：①年龄18-80岁；②发病4.5h以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；④脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤既往MRI发现有少量微出血灶（数量1-10个）；⑥合并镰状红细胞病；⑦患者或家属签署知情同意书。

绝对禁忌证：①近3个月有重大颅外伤史或卒中史，有颅内或椎管内手术；②可疑蛛网膜下腔出血；③既往颅内出血；④近一周内有位于不易压迫部位的动脉穿刺；⑤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；⑥活动性内出血或急性出血倾向；⑦收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；⑧血糖<2.7mmol/L；⑨CT检查低密度影>1/3大脑半球，提示脑叶梗死；⑩既往MRI发现大量微出血灶（数量>10个），症状性脑出血风险增加。

注意事项：①除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其他降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实，因此除了临床试验，不推荐使用；②对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑用替奈普酶替代阿替普酶；③不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。

2.机械取栓

美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）推荐对于适宜的患者可在发病6h内行支架一取栓治疗（stentretrievers，如SolitaireFR和Trevo）。对于存在静脉溶栓禁忌证或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，取栓治疗是有益的补充或补救措施，但最好在发病6h达到再灌注（溶栓）血流2b/3级，6h以后的血管内治疗有效性还不确定。

适应证：①脑卒中前mRS评分为0分或1分；②急性缺血性脑卒中；③发病4.5h内接受rt-PA溶栓；④梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；⑤年龄≥18岁；⑥NIHSS评分≥6分；⑦Alberta卒中项目早期CT（ASPECTS）评分≥6分；⑧发病6h内开始治疗（股动脉穿刺）。

注意事项：①距最后正常时间6-16h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFSE-3研究的其他标准，推荐进行机械取栓；②距最后正常时间6-24h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其他标准，进行机械取栓也是合理的；③机械取栓的治疗目标是达到mTICI 2b/3级的再灌注，以最大可能获得良好的功能结局；④机械取栓过程中及治疗结束后的24h内将血压控制在≤180/100mmHg比较合理。

动脉溶栓虽然可提高再通率并改善预后，但有可能增加颅内出血，此外还会延迟发病到溶栓的时间，日前仅适合于发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重AIS且不适合静脉溶栓的患者。对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，虽然可以考虑血管成形术或支架植入，但获益仍不清楚，需要大型临床试验数据的支持。

抗血小板治疗

对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的AIS患者，在发病后可给予口服阿司匹林150-300mg/d，急性期后可改为50-150mg/d。如果患者不能耐受阿司匹林，可选用其他抗血小板药物，如氯吡格雷。

对于溶栓治疗后的患者，阿司匹林可在溶栓24h后开始使用。

轻型AIS患者（NIHSS评分≤3分）在24h内启动双重抗血小板药物（阿司匹林联合氯吡格雷）治疗21d，有助于预防症状发病至90d的早期卒中复发，但应严密观察出血风险。

不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。

其他治疗

目前神经保护类药物在国内应用较多，不过整体临床试验效果不满意，对AIS的预后并未产生明显改善作用，国外也不推荐使用。但他汀类药物除了具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，有试验提示其也具有神经保护作用，故而建议如果发生AIS时患者在使用他汀类药物应该继续服用，否则可能增加3个月时死亡或残疾率。

但对于大面积脑梗死，尤其是小脑部位的脑梗死，因为并发严重脑水肿导致脑疝的风险很大，推荐早期即可转神经外科，可请脑外科会诊考虑去骨瓣减压等手术治疗。

由于缺乏高等级临床证据，如抗凝、降纤、扩容、扩张血管、高压氧、亚低温等治疗仍需大量临床试验进行研究并对个体化应用的效果及长期预后进行评估。

来源：国家卫生健康委员会急诊医学质控中心,中国医师协会急诊医师分会,世界中医药学会联合会,急症专业委员会.中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识.中国急救医学.2018,38(4):281-287.

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