容易误诊的感染性皮肤病类型很多。按病原划分，首先包括细菌感染，尤其是分枝杆菌感染，如结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌感染。这类疾病临床表现常不典型，容易误诊。

第二大类是真菌感染性皮肤病。真菌感染表现多种多样，没有固定模式，也容易造成临床误判。除此之外，还有一些少见或罕见病原微生物感染，临床表现更加不典型，同样是误诊的重要来源。

误诊原因主要有几方面。首先，部分患者没有明确接触史或外伤史，无法为临床提供清晰线索。其次，感染表现越来越不典型。过去一些皮肤感染常表现为红、肿、热、痛、化脓，或慢性肉芽肿性包块、斑块，较容易提示感染；孢子丝菌病、分枝杆菌感染等也常有固定型皮损或沿淋巴管分布等线索。

但现在患者免疫状态发生了很大变化。随着多种新药进入临床，包括皮肤科常用的生物制剂，免疫受损患者越来越多，感染表现也与过去不同。比如合并糖尿病、类风湿关节炎，并接受TNF-α抑制剂和甲氨蝶呤治疗的患者，属于多重免疫受损人群，其毛霉感染表现可能不再是单发坏死性包块，而是双下肢对称性溃疡。这种表现更容易让医生考虑内源性因素，而忽视外源性感染。

此外，少见和罕见感染正在被更多发现，混合感染也增加了诊断难度。临床中发现一种病原已经不易，如果患者同时存在两种病原感染，就更容易延误诊断。例如隐球菌病合并结核分枝杆菌感染，若最初只发现隐球菌并按此治疗，疗效不完全时就需要重新评估，进一步通过病理和病原学检查寻找合并感染。

感染性皮肤病有时没有得到足够重视，但感染仍是皮肤科非常重要的分支。许多皮肤病都需要排除感染，有些疾病本身就是感染。

当前最值得关注的趋势之一是耐药问题。皮肤科医生接触较多的是皮肤癣菌感染。过去我们认为皮肤癣菌通常对特比萘芬敏感，确诊后可直接使用特比萘芬治疗。但现在已经出现耐药皮肤癣菌，典型代表是印度毛癣菌。它可导致浅表、播散、泛发性体癣，治疗困难，单纯外用药物效果不好，口服特比萘芬疗效也不佳，往往需要换用唑类药物，并采用更大剂量和更长疗程，例如口服伊曲康唑治疗3至4个月。这类患者常表现为难治性泛发体癣，需要询问是否有东南亚旅行史，例如印度、泰国、越南等地区，以及中国香港等相关流行地区。现在也已出现本土病例，即使没有出境史，也可能感染，临床医生需要提高警惕。

另一个值得关注的是耳念珠菌。它与皮肤科直接关系相对有限，更多引起深部感染，但作为多药耐药、侵袭性念珠菌，可危及危重患者生命，也是感染领域的重要热点。

此外，人群免疫状态变化也改变了感染病原谱。新冠疫情期间，新冠感染合并肺毛霉或曲霉感染等情况受到关注。随着患者基础疾病、免疫抑制状态和药物使用情况变化，感染类型也在发生变化。

应对这些趋势，关键仍是提高诊断技术和药敏指导能力。tNGS、mNGS等分子诊断技术可以更快识别多种病原、混合感染和少见病原。对于难治感染，也应开展真菌或其他病原的药物敏感性检测，在药敏结果指导下选择合适药物，减少患者走弯路。