作者： Dr.liu

引言

肺癌作为世界上最常见的恶性肿瘤之一，胸片／肺部CT等用于早期肺癌筛查的检查项目已经成为国民体检套餐的固定搭配。近年来，微创手术日趋成熟，加之靶向治疗和免疫治疗的兴起以及现代医疗检测水平的提升，早期肺癌患者的五年生存率已大幅度提高。肺癌领域专家为此纷纷大力推进肺癌的早期筛查、早诊早治工作。
 
但是，由于诊治手段多样化、理论指导与日俱新，手术切除不再是早期肺癌患者唯一的治疗方案。AME医学评论系列《早期肺癌：手术 vs 立体定向放疗》一书正在试图提供一个百家患者体定向放疗SBRT。而这一次，放疗医生们将目标转移至可手术的早期肺癌，并在积累一定经验和试验后，高调宣布立体定向放疗 SBRT 是可手术早期肺癌患者等同于手术的另一种选择，同时由于放疗避免了手术创伤，似乎成了一种更有利的选择。

2014年12月，美国癌症协会肯定了SBRT对不能手术的早期肺癌患者的诊疗作用。根据RTOG 0236的长期数据，大多数美国肿瘤学家认为SBRT是不能手术的早期非小细胞肺癌的新标准。但是，SBRT是否会证明外科手术患者的疗效是否平等仍有待观察，因为试图建立一个比较两种疗法的随机试验迄今未成功。

  “让病人在不同的治疗方法之间投币进行决定是心理上的难题。”达拉斯德克萨斯大学西南医学中心放射肿瘤学副主席Robert Timmerman博士表达过SBRT需要更加完善、更加深入的临床随机试验。

面对早期肺癌患者，你倾向的是手术方式还是立体定向，亦或者是中立态度，让患者去选择？

在立体定向放疗（SBRT）兴起之前，早期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗通常由外科手术独揽，其术后5年生存率约为60~70%。不幸的是，仍然有一部分早期肺癌患者因高龄或合并心肺等内科疾病而失去手术机会，这些不被眷顾的患者，在过去只能退而求其次，采用常规分割放疗，疗效自然也是不尽如人意。

技术的进步，立体定向放疗一步步成长为早期肺癌治疗的左膀右臂，能够非常精准地向肿瘤提供极大剂量的辐射。这种高精度的SBRT可有效避免肿瘤周围健康组织被照射到，对于不适合手术的早期肺癌患者，SBRT治疗结局好、毒性作用低，可以说很优秀了！

在部分临床试验中，SBRT的肺癌3年局部控制率及患者3年生存率接近手术治疗效果，且患者耐受良好。美国国立综合癌症网络（NCCN）及欧洲临床肿瘤学会（(ESMO）临床指南已将SBRT作为不可手术的早期NSCLC患者的一线治疗方案。

1．可手术的早期NSCLC（T1-2, N0）

1）I期 NSCLC 患者应经多学科癌症治疗小组评估，由心胸外科医生、患者及患者家属共同决定是否进行手术治疗。

2）对于可手术的早期NSCLC（T1-2, N0）患者，推荐肺叶切除术的同时，系统性评估纵隔、肺门淋巴结情况。不建议除临床试验外使用SBRT替代手术。

3）I期 NSCLC患者如有高手术风险，可经多学科癌症治疗小组讨论决定是否使用SBRT替代手术。如选择SBRT，应告知患者，虽然SBRT可在短期内降低疾病风险，但3年以上的获益情况尚未可知。

【手术高风险的情况包括：1秒用力呼气容量＜50%，肺的一氧化碳弥散量＜50%，高龄，肺功能受损，肺动脉高压以及左心功能不全。（评估手术风险的最佳人选是专攻肺切除术的胸腔外科医生。）】

2．不可手术的早期NSCLC（T1-2, N0）

1）中央型肺癌易侵及食管或支气管，SBRT用于中央型肺癌的风险较高，不建议使用3分割方案。而高于3分割（例如4或5）的方案可能会降低严重不良反应风险，也可考虑大分割方案（6-15分割）或常规分割方案。

2）肿瘤直径＞5cm的患者可考虑适当剂量的SBRT。

3）只要有可能，SBRT治疗前最好获得组织活检判断肺结节是否为恶性。如因患者拒绝活检或存在活检风险，需经多学科癌症治疗小组讨论，根据肿瘤、患者及环境因素评估肺部恶性病变情况，评估是否可接受SBRT。

4）由于多部位原发性肺癌（MPLC）与胸内转移性肺癌较难鉴别，SBRT治疗时肺实质的保护是治疗难点。如怀疑为MPLC，建议行PET/CT及脑部MRI检查，可以帮助鉴别诊断MPLC与胸内转移性肺癌，也可考虑使用EBUS/纵隔镜检查来确定纵隔/肺门侵入性病变的分期。

5）SBRT可经多学科癌症治疗小组讨论后用于同时性MPLC、异时性MPLC或肺切除术后异时性MPLC的一个治疗选择。

3．胸膜或纵膈转移(如支气管树、食管、心脏等)的早期NSCLC

1）如肿瘤靠近支气管树，需谨慎使用SBRT，采取4-5个分割剂量可能会降低严重不良反应风险。

2）如肿瘤靠近食管，需经多学科治疗小组讨论是否采用SBRT，必须通过前瞻性研究或文献报道充分考虑SBRT引起的食管放射性损伤。

3）如肿瘤靠近心脏或心包膜，SBRT可分割为4-5个剂量，以避免对心脏、心包膜及大血管的放射性损伤。

4）累及胸壁的T1-2期肿瘤也可考虑SBRT，常见的1-2级胸壁不良反应是由肋骨骨折或肋间神经刺激引起的疼痛。

5）累及胸壁的cT3期肿瘤是否接受SBRT治疗尚未获得共识，ASCO 专家组决定推迟决议，直到有研究数据充分证实有益再行建议。

4．早期肺癌复发后不可手术的挽救性SBRT

初始治疗包括常规分次放疗，SBRT，或亚肺叶切除术。复发后挽救性SBRT的应用，需经多学科癌症治疗小组讨论。

来源：“xiongwaifengyun”微信公众号