导读：神经源性直立性低血压定义为站立或倾斜3分钟内收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，然而并非所有患者均符合3分钟标准。

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直立性循环系统的调节是由神经和激素介导的，并以时间依赖性的形式抵抗心脏以下的血液重力作用。中枢命令，耳石（前庭）信号和动脉压力感受性反射迅速激活交感神经导致血液外流，代偿性血管收缩和心动过速^[1,2]。血浆持续进入组织间隙使血管内容量减少^[3]。下丘脑的中枢神经元通过神经垂体释放后叶加压素，即抗利尿激素^[4,5]。在周围，肾脏释放的肾素激活血管紧张素和醛固酮的分泌，保钠保水。通过这些增加血容量和血管收缩反应的调整以维持直立性压力，使我们可以保持站立。【全文下载】

神经源性直立性低血压（nOH）是由于在站立时无法增加交感性血管收缩外流导致的疾病。临床上定义为站立或倾斜3分钟内收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg^[6]。但并非所有患者均符合3分钟标准。2006年，Gibbons和Freeman^[7]报道一半以上直立性低血压（OH）的患者需要在倾斜台上保持3分钟以上才出现血压下降——他们称该反应为迟发性OH。早发和迟发血压下降的患者之间还存在其他差异。迟发OH患者在Valsava动作时更多出现IV期血压升高，提示血管舒缩功能部分保留^[7]。这是nOH的一种轻度良性变异型吗？

在本期Neurology®杂志^[8]中，Gibbons和Freeman公布了他们随访10年的队列研究结果。他们认为迟发性OH不是一种良性疾病。这种轻度异常逐渐加重，最初可以维持站立3分钟的患者逐渐失去了这种能力。在48例迟发性OH患者中，54%进展为早发OH，而且其中1/3发展为神经退行性共核蛋白病（Lewy体病或多系统萎缩）。

越来越多的证据表明，共核蛋白病是一种朊蛋白样疾病，以特异性通路的形式阶梯性播散^[9]。Gibbons和Freeman的发现支持这一概念。3分钟内出现nOH与交感神经激活重度缺失和去甲肾上腺素释放不足有关。迟发性OH可能不仅是轻度交感神经变性，还可能涉及神经变性累及的其它途径。迟发OH患者交感神经元部分保留（比如在内脏），但可能选择性累及负责保持血管内容量和后期循环调节的神经元。累及控制肾素释放的肾脏交感神经元或控制垂体释放血管加压素的神经通路可能可解释为什么这些患者出现迟发性血压下降。早发（3分钟内）nOH可能是疾病终末期，所有调节机制均失效。是时候考虑对nOH进行分期了，以辨别哪些患者存在加重的风险和更早介入治疗。

自主神经检测具有预测预后的价值。迟发OH伴副交感神经损伤可能是共核蛋白病的早期生物标志物。在Gibbons和Freeman的队列中，几乎所有最终进展为早发OH的迟发OH患者，和所有发展为共核蛋白病的患者，在首次访视即出现副交感神经功能异常。这与最近的报道相符，表明心率变异率减小的患者发展为帕金森病的风险较高^[10]。大多数非进展性迟发OH患者的自主神经检测不存在其它异常，2/3患者在服用血管活性药物，可潜在解释他们OH的原因。

迟发OH不可轻视。迟发OH患者组（29%）较对照组（9%）死亡率增加，但未达到早发OH组那么高，早发OH组64%患者在10年内死亡。与孤立性糖尿病患者相比，迟发OH伴糖尿病者死亡风险增加4倍，早发OH患者死亡风险增加5倍。

这项研究存在其局限性：样本量小，数据来源于回顾性分析，并有部分信息缺失。迟发OH与死亡率之间的关系并不明确，该研究没有剖析出原因和作用。患者的死亡以何种方式，是否与血压下降（如晕厥和跌倒）相关还是与病理过程导致的其他原因相关？在死因不明的情况下，无法进一步探索。诊所测量的血压并不总是真实的^[11]。迟发OH患者在静脉池扩张时例如吃饭、运动或高温情况下，可能更早出现更加严重的血压下降。

目前，许多非运动特征被认为是共核蛋白病的早期临床生物标志物；他们的存在预示将来会发展为运动和认知障碍。容量调节相关途径早期介入需要大于3分钟的时间才能被检测到。Gibbons和Freeman的研究告诉我们，检测OH的时间超过3分钟是有用的。迟发OH可解释许多令人不解的症状。早期识别和成功治疗OH可预防跌倒和相关并发症。有时候，有耐心是非常有价值的。

[参考文献]

1. Kaufmann H, Biaggioni I, Voustianiouk A, et al. Vestibular control of sympathetic activity: an otolith-sympathetic reflex in humans. Exp Brain Res 2002;143:463–469.

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3. Jacob G, Ertl AC, Shannon JR, Furlan R, Robertson RM, Robertson D. Effect of standing on neurohumoral responses and plasma volume in healthy subjects. J Appl Physiol (1985) 1998;84:914–921.

4. Kaufmann H, Oribe E, Miller M, Knott P, Wiltshire-Clement M, Yahr MD. Hypotension-induced vasopressin release distinguishes between pure autonomic failure and multiple system atrophy with autonomic failure.Neurology 1992;42:590–593.

5. Saper CB. “All fall down”: the mechanism of orthostatic hypotension in multiple systems atrophy and Parkinson’s disease [editorial; comment]. Ann Neurol 1998;43:

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6. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension,neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res 2011;21:69–72.

7. Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension:a frequent cause of orthostatic intolerance.Neurology 2006;67:28–32.

8. Gibbons CH, Freeman R. Clinical implications of delayed orthostatic hypotension: a 10-year follow-up study.Neurology 2015;85:1362–1367.

9. Angot E, Steiner JA, Hansen C, Li JY, Brundin P. Are synucleinopathies prion-like disorders? Lancet Neurol 2010;9:1128–1138.

10. Alonso A, Huang X, Mosley TH, Heiss G, Chen H. Heart rate variability and the risk of Parkinson disease: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Ann Neurol 2015;77:877–883.

11. Norcliffe-Kaufmann L, Kaufmann H. Is ambulatory blood pressure monitoring useful in patients with chronic autonomic failure? Clin Auton Res 2014;24:189–192.

医脉通编译自：Early and delayed orthostatic hypotension: Time tells. Neurology 2015 Oct 20;85(16):1358-9

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