最近针对阿尔茨海默病（AD）和蜱传脑炎（TBE）的两项欧洲指南公布。指南由欧洲神经病学会和欧洲神经科学会联合协作，最近发布于欧洲神经病学协会。

阿尔茨海默病指南

AD指南对于胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）与美金刚联合用于治疗中度至重度AD患者的推荐较弱；但强烈推荐这种联合用药用于病情严重且伴行为症状的患者。

回顾几项关于美金刚辅助ChEI治疗的研究，指南委员会使用推荐评估分级，开发和评估系统（GRADES）。GRADES的构成有患者、干预、比较和感兴趣的预后（PICO）；9项评分的重要结果；证据质量分级，研究局限性和证据的不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚。

奥地利格拉茨医科大学神经病学系教授、副主任，奥地利神经科学协会当选主席，Reinhold Schmidt博士在第24届欧洲神经病学大会（ENS）公布了该指南，他说：“每种因素都可能使推荐级别（力度）下降。”

采用2轮投票并在第二轮一致表决，依据4项重要因素决定推荐级别的强弱：证据的质量，良性和不良效果之间的平衡，价格和偏好以及成本。

PICO问题集中在4点，评估中重度患者应使用ChEI联合美金刚治疗是否优于单独ChEI治疗，特别是在改善整体临床印象、认知功能、行为和日常生活活动（ADLs）。此外，还考虑到严重不良反应的频率。

专家组应用疾病和多种治疗相关词汇搜索痴呆和认知功能改善组数据库的循证医学（ALOIS）。分析的研究包括中度至重度AD患者，评估至少一种定义为PICO问题的预后和一项随机双盲平行组设计。

专家组一致但较弱地推荐中度至重度AD患者应用ChEI与美金刚联合治疗（利大于弊）。

作为整个推荐的一部分，工作组发现ADLs、认知功能和整体临床印象改善的较弱的证据。联合用药的唯一强烈推荐是用于改善行为症状。“整体推荐的力度是弱的，因为对整体临床印象、认知功能和ADL作用很弱，” Schmidt教授说。

演讲后，大会主席，奥地利多瑙河大学临床神经病学Michael Brainin博士在Medscape医学新闻中介绍：“不用单药，而使用联合药物治疗阿尔茨海默病痴呆是一种实践变化的新东西，之前其优越性在全球各地从未证实过。我们非常渴望出版…这是非常重要的。”

他指出这些药物现在或在不久的将来将成为一般用药，因此2种药物的消费不会被禁止。然而，他没有解释“弱推荐”的问题。他说经过许多统计分析和整理其作为指南发展的一部分的相关长处和短处后，“你得到一个口语化的结论。”

“我不是很高兴，因为“弱推荐”似乎对卫生保健专业人员似乎等同于“不推荐。”他建议GRADEE系统谨慎采取这一解释，“也许调整他们的用词。”

他断言，弱证据也是证据。“相反的是没有证据。因此弱证据也可能是很好的证据，可能是临床决策的最佳证据，尤其是就目前的状况而言”。他补充说，患者早期诊断或治疗比后期治疗的随机研究要难，第一天CT检查比第二天MRI检查要难。

Brainin教授同意强烈推荐采用联合治疗行为症状，行为症状在疾病进展多年后开始决定护理和ADLs。“所以当出现这些症状时，可能是开始联合治疗的时机，”他说。

蜱传脑炎指南

在同一个会议上，爱沙尼亚Tartu大学的神经学和神经外科学系副教授Pille Taba博士公布了第二组欧洲指南，关于TBE的诊断和治疗，TBE是一种可能会导致重大的发病率和长期的后遗症的疾病。

随着流行地区的增多和流行季节的延长，TBE在欧洲和亚洲成为一种日益严重的公共健康问题。一些风险最高的地区包括俄罗斯，波罗的海国家，斯洛文尼亚，和捷克共和国。“旅行使它成为一个国际性的问题，”Taba教授说。

这是该疾病的第一个指南。治疗建议主要针对预防而不是治疗。她说，TBE往往需要涉及神经内科、感染性疾病（ID）和重症监护专家的多学科治疗。

指南制定工作组由4位神经科医师和3位ID医生组成，其中2位具有两个领域的专业资格。制定过程再次涉及PICO问题的具体问题，基于GRADE系统和2工作组会议达成的共识进行推荐。

PICO问题涉及高危人群和疫苗的推荐，定义病例的临床和实验室标准，使用紧急干预的类型，推荐的对症治疗方案，结果的预测和儿童的具体治疗问题。

工作小组采用229篇（从6408篇中检索选出）参考文献，包括原创文章，综述，荟萃分析，以及从MEDLINE，EMBASE和Cochrane图书馆使用相关关键词搜索出的文献。

有四种疫苗针对3中类型的TBE病毒，均为Flaviviridae种属。因为俄罗斯的疫苗没有相关数据，不适合进行推荐。

在寻找高品质的相关证据中，工作组提出了“强烈”推荐，根据患者年龄，疾病的流行和旅行决定疫苗接种和再次接种。由于暴露后预防的证据质量较低，关于在蜱叮咬后使用特异性免疫球蛋白，工作组对此进行“弱”推荐。

专家组列出临床病程、疾病综合征的特点、鉴别诊断、需要进行的临床和实验室测试以及定义为可能的和明确的TBE病例。它提出了以下推荐：

□ 诊断：“强”推荐使用特异性抗体检测；“弱”推荐使用聚合酶链反应；

□ 实验室：“强”推荐腰椎穿刺和监测脑脊液与特异性抗体结合细胞增多和临床检测；“弱”推荐使用脑和脊髓MRI；

□ 紧急处理：“弱”推荐紧急处理（基于良好的临床实践的共识，但低质量证据），包括（神经）ICU住院，颅内压及脑灌注压监测，温度管理和连续性脑电图监测；

□ 对症治疗：基于低质量的证据，但基于良好的临床实践与共识，“弱”推荐或不推荐各种对症治疗；

□ 抗病毒及免疫调节治疗：均为“弱”推荐。

工作组提出强烈推荐高度流行区的1岁儿童开始进行TBE疫苗接种。还建议职业暴露以及到过流行地区且涉及户外活动的旅客接种疫苗。

Taba教授向观众展示一张爱沙尼亚丰富的林地的图片，并告诉他们，“爱沙尼亚非常漂亮。我建议大家去森林但首先要接种疫苗。”

编译自：New Guidelines Address Alzheimer's, Tick-Borne Encephalitis.Medscape. June 09, 2014

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