上海交通大学附属瑞金医院心内科 成文航
20世纪末Eugene Braunwald已预言，随着新世纪的到来，心力衰竭和心房颤动（房颤）将逐渐成为人类心血管疾病中的“二大流行病”，房颤患病率将明显增高。房颤是最常见的持续性心律失常，可导致严重的病死、病残后果，长期以来人们对房颤的治疗和研究从未懈怠，心律—心室率控制的对照研究，射频消融、器械治疗的进展，新型口服抗凝药的问世，新型抗心律失常药的开发都已取得了很大的成就，其中尤以射频消融已是光灼四射的热点。但是，作为一个疾病最本质的问题——病因和预防的研究，相比之下却是明显不足，在临床上几乎是处于一种被遗忘的空白状态。面对疾病医疗模式转换的新理念以及房颤日益增高的患病率，对于房颤的一级预防的研究必须大大加强。
房颤的发生除少数遗传背景外（genetic implications），甲状腺功能亢进、二尖瓣瓣膜病变等与房颤的发生具有明确的因果关系，作为房颤的病因已众所周知。但是，临床上绝大多数房颤并不与之有关。早年的流行病学观察发现，老年、高血压、心力衰竭、冠心病和糖尿病可能合并有较高的房颤发生率，他们不具有病因学的直接因果关系，因此，以“房颤相关危险因素”命名。老年增龄与房颤发生密切相关，60岁以上老年人房颤患病率每10年增长一倍，老年是一种生理现象，不能称之为病因。人们早就认识到，高血压是房颤最常见的危险因素，但近年来的进一步研究发现，脉压增大及收缩压增高较之平均血压的升高是更重要的危险因素，具有更高的预测价值。糖尿病与房颤的相关性早有研究，包括许多大系列人群的观察，但迄今意见尚不统一，可能与一些研究的设计差异有关，目前多数学者仍将其列入危险因素之中。
近年来，一些新的房颤危险因素逐渐被认识，扩大了一级预防的内涵，包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、过量酒精摄入、过度体力活动、血脂异常和代谢综合征等。多项大规模人群研究显示，肥胖者较不肥胖者房颤危险增加49%，体质指数每增加1kg/m2，房颤危险增加40%；肥胖也是促进阵发性房颤进展为永久性房颤或导致房颤复发的危险因素，是代谢综合征与房颤相关研究中最强的危险因子。肥胖可导致左心房增大、左心室舒张功能减退，可能与房颤有关。OSAS也与房颤发生危险密切相关且独立于高血压、肥胖等因素，OSAS并可显著降低房颤抗心律失常药及射频消融治疗的疗效。OSAS时气道负压引起迷走张力激活、气道阻塞引起缺氧、心房及肺静脉的牵张均与房颤发生有关。已有研究证明，针对OSAS的气道持续正压呼吸治疗可使房颤发生危险（或复发）显著降低。早在1978年即已认识到大量饮酒与房颤发作有关，且与饮酒量直接相关，称之“holiday heart Syndrom”；有报道日饮酒量每增加110g，房颤危险增加8%，目前小剂量酒精摄入是否也与房颤危险有关尚不明确。
房颤是专业运动员最常见的病理性心律失常，剧烈的体力运动与对照人群比较，房颤危险显著增高（5.3%比0.9%）。此外，多项大规模人群的调查也显示，血脂异常可能与房颤危险相关，其中以与低高密度脂蛋白胆固醇水平的相关性较为明确，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯水平有无相关尚无结论。与通常人们的认识不同，适量的饮用咖啡或茶并不引起房颤危险增加，甚至可降低房颤危险。
以上大量有关房颤危险因素的研究来源于很多大型临床观察及流行病学对照研究，丰富的资料为我们提供了坚实的基础，使制定房颤一般预防策略成为可能。除遗传、老年等无法改变的因素外，明确的病因如甲状腺功能亢进、二尖瓣瓣膜病等可通过相应的治疗及早解除，避免房颤的发生。其中风湿性二尖瓣瓣膜病患病率虽然在我国已显著减少，但在边远及经济欠发达地区仍需加强预防并及时治疗（包括瓣膜手术）。而大多数危险因素更是可防可控的，其中包括：高血压治疗达标、控制体重（维持体质指数18-25 kg/m2）、及早发现及诊断OSAS并治疗、限制酒精摄入（<24 g/d）、避免过量剧烈体力活动、保持正常高密度脂蛋白水平等，而适量的咖啡饮用无害、甚或有益。此外，某些药物如肾素—血管紧张素系统抑制药物、β受体阻滞剂、多价不饱和脂肪酸等也可能有用。
上述危险因素控制除了有利于人群中房颤一级预防外，对于已发生房颤的患者也需要作危险因素的评估，及时纠正、排除这些因素可能有利于治疗及疗效的长期维持。已有证据显示，肥胖、OSAS等危险因素如不能纠正将使药物、射频消融治疗的疗效显著降低，复发率增加。常见在一部分患者中消融失败、多次反复或药物无效即可能与对上述危险因素的无知或忽视有关。
诚然，作为一级预防，这些措施是否最终能显著降低心房颤动的发生尚需在大规模人群中进一步研究来证实，这是一项具有重大意义及预期价值的挑战，可能是21世纪房颤研究领域中最重大课题，有知就有行，努力吧！
来源：成文航. 心房颤动一级预防策略的知与行. 中华心血管病杂志2013年11月笫41卷第11期
更多阅读>>>
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
