抑郁症存在不同的临床表现形式。仅就精神症状层面而言，焦虑性抑郁、躯体症状突出的抑郁（尤其以睡眠障碍、各种疼痛等症状为主要表现）、精神病性抑郁、忧郁性抑郁等，都是常见的临床类型，需要针对性地选择急性期初选治疗，并优化处理。

焦虑性抑郁症急性期治疗（depression co-occurring anxiety disorders）

抑郁症通常共患焦虑障碍，2005年进行的1项流行病学调查显示，约62%的抑郁症患者共患广泛性焦虑，共患社交焦虑、创伤后应激障碍、惊恐障碍和强迫性障碍者也分别达到52%、50%、48%与42%。

由此可见，若不能及时消除焦虑症状、控制焦虑障碍，就不可能真正提高对抑郁症的疗效。因此，共患焦虑的抑郁症患者的首选治疗需要同时兼顾抑郁症状与焦虑症状，若使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为首要治疗药物，常可能导致治疗初期恶化焦虑症状，需要注意从低剂量开始滴定或必须合并使用苯二氮革类药等问题。

抑郁症的序贯治疗研究（STAR*D）显示，使用SSRIs治疗焦虑性抑郁症，不仅其临床治愈率仅25%左右，远低于对不伴焦虑的抑郁症的治疗效果；而且达到临床治愈的时间明显滞后。因而，通常建议使用那些可以同时增强去甲肾上腺素、5-羟色胺活性和（或）作用的抗抑郁药，如去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA，如米氮平）或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛、度洛西汀），双管齐下，以迅速、全面消除抑郁症状与焦虑症状，提高总体治疗效果。此外，抗抑郁药联合认知行为治疗也可能是焦虑性抑郁症的有效治疗之一。

躯体症状突出抑郁症急性期治疗（depression with physical symptoms）

    研究显示，约1/2~2/3的抑郁症患者存在突出的躯体症状，如疼痛、睡眠障碍、疲劳等。应用SSRIs治疗这些躯体症状突出的抑郁症患者，其临床治愈率为31%，明显低于无躯体症状的抑郁症患者（43%）。鉴于此，美国精神病学学会于2010年指出，对于偏头痛和紧张性头痛的抑郁或者非抑郁患者，三环类抗抑郁药（TCAs）较SSRIs具有更好的疗效，但SNRIs同样被证实具有良好的疗效；而鉴于SNRIs具有更好的耐受性，建议共病抑郁症和神经痛性症状的患者优选SNRIs治疗。当然，这样的策略也包括那些药理作用上首先激发去甲肾上腺素能活性的其他抗抑郁药，如米氮平。

精神病性抑郁症急性期治疗（depression with psychotic features）

抑郁症常存在与抑郁心境一致或不一致的幻觉/妄想。这些精神病性症状不但会影响到对于抑郁症的识别与诊断，在治疗精神病性抑郁症时，如果不重视处理，甚至忽略精神病性症状，将导致疗效不佳、预后不良。

临床研究显示，改良电抽搐治疗（MECT）是治疗此类抑郁症的首要选择，对严重抑郁症、存在明显精神病性症状的抑郁症均具有良好疗效。而抗抑郁药、抗精神病药联合使用治疗精神病性抑郁症的效果优于单一抗抑郁药。迄今，少有研究比较单独使用抗抑郁药或抗精神病药治疗精神病性抑郁症的疗效优劣。但一些探索性研究显示，将锂盐添加于抗抑郁药和（或）抗精神病药联合方案，是治疗难治性精神病性抑郁症的有效策略。

忧郁性抑郁症急性期治疗（depression with melancholic features）

忧郁性抑郁症以兴趣或乐趣丧失、对愉悦的事物也缺乏应有的反应，动力缺乏、几乎不参加任何活动为主要表现，或存在晨重夜轻、早醒、食欲减退、体质量减轻等特征症状。忧郁性抑郁症患者的自杀风险更大，复发风险更高，因而需要重视并积极处理。

MECT以及抗抑郁药都是有效治疗措施，但心理治疗显然并非上佳选择（尤其是那些以动力和兴趣缺乏为特征的患者）。具有多递质作用的抗抑郁药（SNRIs、NaSSA、TCAs）的治疗作用优于SSRIs。

仔细思量，抑郁症并不“纯粹”。临床上存在更多类型、具有不同特征的抑郁症患者。如伴精神活性物质过度使用、不同人格特征、季节性发作、恶劣心境突出、不典型症状、进食障碍等。临床医师必须意识到，每一个体都有相对独立的身心“体系”，抑郁症又有着很不一致的临床特征，因此，对罹患个体客观分析、认真甄别、针对性处理、个体化治疗，是取得满意疗效，让患者早日恢复社会功能，重获幸福的不二法门。

作者：方贻儒  上海交通大学医学院附属精神卫生中心 教授、主任医师、博士生导师

来源：中华神经科杂志2013年8月第46卷第4期

扩展阅读：

1、江开达：抑郁症的规范化治疗与药物选择

2、季建林：抑郁症急性期如何进行心理治疗？

3、抑郁症为何发生？——精神病学中的心理谬误

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)