作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科 王淑莲 王维虎 李晔雄
近期的荟萃分析表明，在全身化疗的基础上，改良根治术后放疗（PMRT）可使LRF率降低约20%，总生存（OS）率提高约5%。虽然目前国际上对乳腺癌PMRT已达成了一定的共识，但仍有很多值得进一步探讨的争议点。
表1 乳腺癌改良根治术后未放疗的局部复发情况
表1列出的研究提示，乳腺癌患者虽接受了改良根治术，但若之后未接受放疗，则仍可出现局部区域失败（LRF），尤其是腋窝阳性淋巴结数≥4个和原发肿瘤>5 cm者更多见。
证据
表2 乳腺癌改良根治术后放疗的相关证据
共识
美国放射肿瘤学会（ASTRO）专家组制订的PMRT共识建议，对腋窝阳性淋巴结≥4个者应行PMRT，但阳性淋巴结1～3个者应参加临床研究；大家对照射部位尚有争议。
美国临床肿瘤学会（ASCO）专家组制订的PMRT共识建议，对腋窝阳性淋巴结≥4个患者及T3或Ⅲ期患者应行PMRT；但尚无足够证据表明对1～3个阳性淋巴结者应行术后放疗。
美国放射学会（ACR）建议，T3N1和T4N1～2患者术后应接受PMRT；T1～2、腋窝阳性淋巴结≥4个者也应接受PMRT；对T1～2、1～3个阳性淋巴结者，应与患者讨论PMRT的益处和风险。
争议
T1～2、1～3个阳性淋巴结患者
对于T1～2、1～3个阳性淋巴结者，术后放疗可降低LRF率，但是否可改善生存尚无一致结论。更新后的Danish 82b研究仅分析了腋窝淋巴结检出数≥8个而转移数为1～3个者，发现放疗能显著降低15年LRF率，并提高15年OS率。许多学者据此建议放疗，由于在彻底清扫淋巴结后采用更强的化疗和靶向治疗，1～3个阳性淋巴结者的LRF率仍为10%～15%，因此有必要对是否需要放疗进行研究。目前，英国发起的Ⅲ期研究正在入组中。对于这组复发风险中等者，将来的趋势是进一步选择高危者进行放疗，如年龄＜40岁、肿瘤＞2 cm、肿瘤分级高（3级）、有脉管瘤栓、雌激素受体阴性、人表皮生长因子受体2（HER2）阳性、腋窝淋巴结检出数＜10个、阳性淋巴结数目多（3个）及阳性比例高（＞20%～25%）等。
病理分期为T3N0的患者
另一组有争议的是病理分期为T3N0（pT3N0）的患者。肿瘤＞5 cm者多有淋巴结转移，因此T3N0者较少；且临床T3N0者多接受新辅助化疗，故有关pT3N0者改良根治术后化疗局部复发风险的相关资料很少。以往均推荐对这组患者行术后放疗，但最近有报道认为，这类患者LRF率很低，可能无需放疗，或可从中选择高危者进行放疗：pT3N0者改良根治术后接受化疗但未接受放疗的10年LRF率仅7%，且病变多局限在胸壁。所以，对这类患者，可能需选择高危者进行放疗，胸壁为主要照射部位。
接受过新辅助化疗的患者
2008年，美国国立癌症研究所（NCI）专家组建议对临床Ⅲ期、病理淋巴结阳性者给予术后放疗；但由于临床Ⅱ期、新辅助化疗后病理淋巴结阴性者病例数少，是否对其进行放疗尚需进一步的前瞻性研究。有研究中位随访10年的结果显示，对于679例新辅助化疗后接受全乳切除术的患者，放疗降低了LRF率（11%对22%），并改善了T3或Ⅲ期患者及腋窝阳性淋巴结数≥4个患者的乳腺癌特异性生存率。
照射部位
乳腺癌改良根治术后照射靶区包括同侧胸壁和锁骨上下区，有指征时照射腋窝或内乳淋巴引流区。
腋窝 临床上对腋窝照射存在争议，未证明患者可以从中获益时，一般不常规进行。
腋窝淋巴结清扫彻底的患者，即使腋窝淋巴结有包膜外侵犯或腋窝淋巴结转移数较多（≥4个或≥10个），其术后腋窝复发率也仅为0～7%。腋窝放疗会使上肢水肿发生率明显升高，故对这类患者不推荐常规进行腋窝放疗。当未行腋窝淋巴结手术，腋窝清扫不彻底（如仅行腋窝低位取样，结果示淋巴结阳性）或腋窝淋巴结转移灶侵犯神经、血管而无法完整切除时，可照射腋窝。
内乳 临床或病理检查示内乳淋巴结阳性时，可行内乳放疗。否则，临床上对内乳淋巴结照射存在争议，是否进行照射由放射肿瘤医生决定。
当肿瘤位于内象限或腋窝淋巴结阳性时，内乳淋巴结受侵率很高，但临床上内乳淋巴结复发较为少见，复发率不超过1%。 过去关于内乳淋巴结清扫和放疗的Ⅲ期随机临床研究显示患者不能获益，回顾性报道亦显示内乳淋巴结照射并不能使患者获益。
照射野设计、靶区勾画和剂量
常规二维技术
患者通常采取仰卧位，用专用装置固定，使其患侧上肢外展并外旋。胸壁可用电子线，或切线野用60Co、6 MV X射线。不论用哪种技术照射，胸壁均需要加0.5 cm厚的补偿物，照射剂量20～30 Gy，以增加皮肤表面剂量。如果乳腺皮肤受侵，应增加使用填充物照射剂量至40 Gy。
术后胸壁厚度一般为1.5～2 cm，电子线能量以6 MeV为宜，填充物厚度为0.5 cm。电子线照射适用于胸壁平坦而薄的患者（<3 cm）。对于胸壁厚者，应选用X线切线野照射，X线能量以6 MV为宜，填充物厚度为0.5 cm。胸壁野上界为锁骨头下缘水平，下界相当于对侧乳腺皱襞下2 cm的水平，内界为体中线，外界为腋中线或腋后线。照射野需包全手术疤痕和皮瓣，并包全引流口（若可能）。
锁骨上下区可用60Co、6 MV X射线、10～12 MeV电子线或X线与电子线混合照射。多采用单前野照射，机架角向健侧转15～20度以保护脊髓。锁骨上下照射野的上界在环甲膜水平，下界在锁骨头下缘水平，内界在体中线和胸锁乳突肌的内侧1 cm处，外界在肱骨头的内缘。处方剂量设在照射野中心点皮下3 cm处。当用电子线照射胸壁，且同时照射胸壁和同侧锁骨上下淋巴结时，照射野衔接处可以共线（图1～2）。对胸壁采用切线野照射时，胸壁切线野和锁骨上下野应采用半野照射技术衔接（图3～4）。
图1～2 锁骨上下野和胸壁野的体表标记和锁骨上下野定位图（电子线照射，机架角0度）
图3～4 采用半野技术照射的胸壁切线野和锁骨上下野定位图（箭头所示为照射野中心）
当照射腋窝淋巴结时，采用腋锁联合野，包全腋窝和锁骨上下淋巴结的单前野，处方剂量设在照射野中心点皮下3 cm处。当锁骨上区剂量达到50 Gy后，根据腋窝中心平面深度计算腋窝剂量，不足的剂量再通过腋后野补足。
内乳淋巴结放疗可采用衔接的电子线野或扩大的切线野照射，包全受侵率最高的同侧第1～3肋间，尽量减少心脏照射体积。当采用电子线照射时，内界为体中线，外界为体中线患侧5 cm。
三维技术
CT定位有助于更好地勾画靶区和设计治疗计划。例如锁骨上下淋巴结深度随患者的解剖差异和胖瘦而不同，而CT定位可以保证该部位得到足够的放疗剂量。第1～3肋间的内乳血管周围是乳腺癌内乳淋巴结转移的常见部位，在定位CT上能很好地被辨认和勾画。当需要照射低位腋窝时，在定位CT上把该部位勾画出来可以使放疗剂量更加准确和适形。
锁骨上下靶区的勾画（图5～8）
该靶区的上界为环状软骨的上缘；下界为颈外静脉和锁骨下静脉结合部上缘，腋静脉下缘；内界为颈内动脉和颈内静脉的内侧；外界为斜方肌、喙突、胸小肌、喙肱肌内缘；前界为胸锁乳突肌背侧、锁骨、皮肤、胸大肌背面；后界为颈内动脉背侧、前斜角肌腹侧、肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌腹侧。
图5～8 定位CT 图像上，锁骨上下区的靶区勾画及数字重建X 线影像（DRR）图上的靶区显示（橙色）
内乳靶区的勾画（图9～11）
上界为颈静脉和锁骨下静脉结合部；下界为第4肋上缘；前界为胸大肌背侧面，胸骨背面；后界为胸膜或内乳血管背侧5 mm脂肪；外界为内乳血管外侧5 mm，头臂静脉外侧；内界为内乳血管的内侧5 mm，头臂静脉内侧。
图9～11 定位CT图像上，内乳区（浅蓝色，白色箭头所示）的靶区勾画
剂量
45～50 Gy，单次剂量为1.8～2 Gy，每日1次，每周5次。胸壁电子线加量可用于高危者（如T4期），使全手术疤痕剂量达60 Gy，电子线能量选择依据为85%～90%的等剂量线包括全部靶区。
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