根据拯救脓毒运动国际指南，应尽快开始经验性抗生素治疗。衰弱老年人脓毒症诊断的一个重大挑战是其非典型表现，这可能延误起始抗生素治疗，从而增加死亡风险。对于成人和老年人，不同的评分系统——序贯器官衰竭评估（SOFA），快速SOFA (qSOFA)，国家早期预警评分系统（NEWS）和 NEWS2 -已被提出用于评估器官损伤和帮助早期发现脓毒症。但老年脓毒症患者的病情具有复杂性，传统量表未能充分考虑老年人群特有的危险因素，且其在老年人群中的准确性和适用性有待商榷。因此，建立针对老年脓毒症患者的死亡风险评估量表，对于提高老年脓毒症患者风险评估的准确性具有重要的临床价值。

此外，生物标志物为诊断提供了额外的支持。C反应蛋白（CRP）是一种快速、经济、广泛可用的生物标志物，常用于老年患者。降钙素原（PCT）对老年患者菌血症和脓毒症的诊断性能不逊于年轻人，但对于患有慢性肾病的老年患者，建议采用更高的界值。

不适当使用抗生素会增加耐药性，尤其是革兰氏阴性菌，而不会改善患者的预后。多重聚合酶链反应（PCR）等快速诊断技术的实施有助于早期发现病毒感染，并有助于防止不必要的抗生素使用。衰弱老年患者的导尿管或手术引流管中细菌的存在通常表明无症状定植而不是真正的感染，在这些情况下使用抗生素通常是不合适的。临床指南强调，在没有发热或精神状态突然改变等全身性症状的情况下，重点应放在取出或更换设备上，而不是开始抗菌治疗。

非感染性全身炎症反应综合征（SIRS）因手术、创伤或潜在慢性疾病在衰弱老年患者中非常普遍。在没有确认细菌来源的情况下，针对无菌炎症启动抗菌治疗没有临床获益，还会导致肠道菌群破坏和多重耐药菌（MDRO）的出现。

感染源控制在脓毒症的管理中至关重要，包括脓肿引流、感染或坏死组织清创以及移除感染设备。对于感染源的延迟或不充分的治疗与死亡率大幅增加有关，但对于衰弱的老年患者，由于认为风险大于潜在获益，常未实施感染源控制措施。

在衰弱老年患者中启动经验性抗生素治疗时，有必要考虑与感染、患者特征和当地抗生素耐药性模式相关的因素。首选是评估可能的感染源，在老年患者中，最常见的感染源是泌尿系统和呼吸系统，结合患者的个体危险因素和当地流行病学信息，考虑 MDRO 感染的可能性也很重要。此外，现有的微生物学信息，如既往病原体分离物，已知的定植，或通过监测拭子新确定的定植状态，应纳入临床决策，尤其是在脓毒症患者中。

衰老过程和合并症的存在，如肾脏损害，以及老年综合征，如肌肉减少症、营养不良和脱水，都会影响抗生素的药代动力学和药效学。治疗性药物监测（TDM）是一种通过检测患者血液中的药物浓度，结合药代动力学原理优化个体化给药方案的临床方法。对于衰弱的老年患者，实施TDM 可能非常重要，因为该群体面临着 MDRO 感染的高流行率以及药物相关毒性风险的增加。

全球指南强烈提倡抗菌药物的降阶梯治疗，理想情况下应在抗生素治疗开始后 96 小时内实施。其优点包括减少抗生素耐药性、降低不良反应风险、降低艰难梭菌感染（CDI）等超级感染的风险、缩短住院时间和降低医疗费用。拯救脓毒运动国际指南建议每天评估抗菌药物降阶梯治疗，但缺乏专门针对衰弱老年患者的研究。

针对脓毒症患者，特别是高龄和衰弱患者确定适当的抗生素治疗时间，需要仔细平衡完全根除感染与避免药物毒性和耐药性等并发症的发生。最近的研究表明，对于大多数脓毒症患者，充分控制感染源之后，较短的抗生素治疗时间同样有效，但比较长的治疗时间更安全。这一策略降低了 CDI 的可能性，并且有助于遏制耐多药菌株的增加。使用 PCT 指导抗生素治疗的开始和持续时间，可降患者的低死亡风险、降低抗生素消耗并降低抗生素相关副作用风险。在老年患者中，生物标志物（尤其是 PCT）在优化抗生素治疗持续时间方面的作用也得到了证实。

虽然针对衰弱老年患者的直接证据仍然有限，但最近的研究表明，对于感染源得到良好控制的临床稳定的发热患者，在短期静脉注射抗生素后可以安全地过渡到口服抗生素治疗。这种方法的好处是减少住院时间及相关并发症，如长时间卧床、谵妄和抗生素耐药性的产生，这对衰弱的老年患者尤其重要。

参考资料：Fabbri E, Tebano G, et al. Sepsis in Frail Older Adults: Tailored Antimicrobial Stewardship and Individualized Care Approach. Antibiotics (Basel). 2026 May 14;15(5):496.