患者中年男性，既往乙肝病史未行正规治疗、有高血压病史。因“右上腹胀痛1周”来院，PE：皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛，肝区无叩击痛。腹部CT增强提示：肝脏体积缩小、肝裂增宽，边缘呈波浪状，密度欠均；肝右叶团块状混杂密度影，大小约13cmx12cm，考虑为肿瘤性病变。血AFP＞20000ng/ml，ICG-R15:8.5%，ECOG-PS评分1分，Child分级A级。
影像评估及手术：肿瘤位于S5678段，靠近MHV，右侧肝蒂、RHV、RHA未见侵犯，我们为患者实施了开腹右半肝切除术。采用经典的“游离—阻断—切肝”三步曲，全肝游离后，Pringle手法阻断第一肝门，循Cantlie线自腹侧往背侧劈肝，肝内鞘外解剖右肝蒂并以Endo-GIA离断，继续“翻书式”的循MHV从足侧往头侧继续切肝，在近MHV根部处显露RHV并离断，创面止血并放置引流，手术结束。目前患者已康复出院。
笔者团队于2015年至2025年共完成开腹右半肝切除术30例，平均年龄55岁，经CT增强、MRI增强结合高危病史、以及AFP值确诊的肝癌21例、其中肝癌破裂出血急诊手术6例，肝巨大血管瘤6例，肝胆管结石3例。平诊手术Child分级均为A级，或经积极术前准备后可稳定达到A级。
右半肝切除术创伤大、出血风险高、解剖复杂，是肝脏外科标志性四级手术。作为普通市级医院，肝胆专科手术长期以胆囊、胆管等良性多发常见疾病为主。我们不具备专业的术前三维重建，ICG肝功能储备评估等条件，也没有3D荧光腹腔镜、CUSA等设备，医护团队亦缺乏相关围手术期经验。因此，起步阶段我们选择解剖层次相对清晰的肝血管瘤、肝内胆管结石等良性病变开始，后期逐渐开展局限于右半肝的大小适中、边界清晰，未侵犯第一、二肝门的肿瘤。对于高龄伴多种基础疾病，肿瘤侵犯肝门、门静脉 / 肝静脉主干、下腔静脉，或合并门静脉癌栓的患者，谨慎开展。
术前评估：初期由于缺乏术前3D重建和ICG-R15等条件，术前我们重点抓残肝体积占比、Child评分以及肝癌病人术前肝硬化评分(TJ-CSS)这3个主要指标。
1.量化残肝体积占比：通过CT增强扫描，门静脉期在电脑上勾勒出每一层面肝包膜轮廓，即可得到每层面积，乘以层厚可得出单层体积，即单层体积=单层面积×层厚，将每一层的体积输入Excel表格之和即得出肝脏总体积。同时沿 Cantlie 线分割，分别测出单层右肝面积、单层左肝面积，得出左右半肝体积，从而计算出残肝占比。
2.Child评分：通过临床最普遍的检验项目肝功能、凝血功能、血氨以及腹腔超声即可准确计算出Child评分。
3.肝癌病人术前肝硬化评分(TJ-CSS)：根据患者术前食管胃底静脉曲张程度、门静脉宽度、脾脏厚度、以及血小板计数等指标进行无创评分，评估肝硬化的严重程度。通过这3个评分，术前对病人的肝脏功能和身体状况有一个较为全面的判断。
手术环节，有以下几点关注：
1.反L形切口+常规切除剑突：切口纵支的上端可超过剑突1cm，通过切除剑突可多获得1cm的纵向空间，下端尽可能靠近脐上；切口横支可至右腋前线，从而获得最佳的暴露。术后常规镇痛，确切的全层缝合，来减少切口的疼痛和切口疝等并发症。
2.传统入路+全肝游离：右半肝切除术入路分为传统入路（先游离再切肝）和前入路（先切肝最后游离），关于其各自优缺点已有大量的研究和广泛讨论，在此不再赘述。对于基层医院而言，适合自身技术特点和客观环境条件的入路才是最适合的入路。前入路有时会出现肝断面深部的出血不易暴露而难以止血，而建立肝后隧道和绕肝提拉法可能会损伤肝右后下静脉和肝短静脉造成大出血，对基层医院来说可能不太适用。我们常规采用传统入路，首先对肝脏进行充分全肝游离，然后在右膈下、右肝上填入大纱垫，使整个肝脏处于一种轻度左旋，同时右半肝向足侧充分显露的状态，再配合自动拉钩和充足的肌松，实现右半肝从头侧至足侧的全程显露。通过第1、2点，实现了充分的暴露，将整个右肝控制在手中，使后续切肝过程更加游刃有余。3.肝内鞘外+边切边断：RHV和右肝蒂的处理是右半肝切除的两个关键点。肝外鞘外解剖右肝蒂是目前右半肝切除的主流方式之一，操作快捷，其缺点是当右肝蒂游离不足时，如果直接进行鞘外整块闭合，可能会误扎保留侧管道，以及增加胆道损伤的风险。而RHV位置深在，紧贴膈肌与IVC，游离、结扎、离断全程风险较高，容易引起撕裂大出血、IVC误伤、气栓等严重并发症。我们规避肝外鞘外解剖右Glisson蒂及肝外处理RHV等风险较高的操作，而采用肝内鞘外+边切边断的方式处理，在全肝游离后即循Cantlie 线劈肝，断肝的过程中充分游离右肝蒂，使其远离左右Glisson蒂的汇合部，再从容进行离断。当右肝蒂离断后，尾背侧断肝平面已“翻页式”完全敞开，此时在充分暴露的情况下，在头侧显露RHV并离断。4.必要时转非规则切除：肝切除术后的高复发率主要可以归咎于两个原因：(1)肝脏合并肝炎、肝硬化；(2)肿瘤的血管侵犯。那么能否通过解剖性肝切除或者扩大切除范围来解决肝切除术后的高复发问题？从目前的研究结果来看，这个答案应该是否定的。解剖性肝切除即按照肝段解剖完整地切除肿瘤所在肝段以及所属的脉管系统，而非解剖性肝切除则是不分肝段切除肿瘤，但是适当保证无瘤切缘。根据一项回顾性研究，在对比了1102例解剖性肝切除和非解剖性肝切除病人的疗效差异后，两种手术方式没有改变肝癌病人的术后复发模式，也没有延长病人的术后长期生存，对于伴有微血管侵犯的肝癌病人，两种手术方式的2年复发率也没有明显差异。因此解剖性肝切除只是肝癌手术切除的一种方式，并没有办法改善肝癌病人的手术预后。相反在肝硬化的病人中解剖性肝切除可能会损失更多的肝实质，反而可能增加病人肝功能衰竭的风险。
因此对于合并肝硬化的肝癌病人，尤其是中重度肝硬化的病人，其肝脏储备功能已经明显下降。在满足根治性切除的条件时，需要充分考虑其安全性以及肿瘤复发后进一步治疗的问题。不能为了追求解剖性肝切除而浪费较多的肝脏。在保证切缘的前提下最大程度地保留残余肝脏应该是肝癌肝切除的重要原则。
1.陈孝平, 张尊义, 黄志勇. 科学肝切除：肝癌外科治疗理念的更新[J]. 中华普通外科杂志.
2.Zhang EL, Zhang ZY, Wang SP, et al. Predicting the severity of liver cirrhosis through clinical parameters[J]. J Surg Res.
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