患者，男性，49岁。

主诉：体检发现肝占位1个月。

现病史：患者1个月前在当地医院体检，行腹部超声检查，提示“肝占位性病变”，不伴食欲缺乏，无皮肤、巩膜黄染，无寒战、发热等不适。2周前就诊于我院。

既往史：10余年前在当地医院行左侧附睾肿瘤切除，具体病理结果不详。高血压病史10年，间断口服苯磺酸氨氯地平及美托洛尔，血压控制好。

个人史、婚育史及家族史：无特殊。

检查：

1、实验室检查

（1）血常规：WBC 7.54×10⁹/L、Neut 5.29×10⁹/L、Neut% 70.1%、RBC 3.73×10¹²/L、Hb 115g/L、PLT 235×10⁹/L。

（2）血生化：ALT 75U/L、AST 22U/L、ALP 66U/L、TBIL 12.0μmol/L、DBIL 5.7μmol/L、IBIL 6.30μmol/L、TP 54.3g/L、ALB 32.7g/L、G 21.60g/L。

（3）肿瘤标志物：CA19-9 7.98U/mL、AFP 3.67ng/mL、CEA 0.71ng/mL。

（4）病毒指标：乙肝、丙肝、梅毒、HIV全部阴性。

2、影像学检查

（1）腹部平扫+增强CT（图1）：肝左右叶交界区近肝门处可见类圆形肿物，大小约4.5cm×3.9cm，边界尚清，平扫呈低密度，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度略减低；门脉主支未见明确充盈缺损。提示肝左右叶交界区近肝门处肿物，需警惕肝癌。

图1-腹部平扫+增强CT扫描

（2）腹部增强MRI（图2）：肝左叶、右叶交界区肿物，最大截面约3.8cm×4.1cm，T₁WI低信号，T₂WI不均匀高信号，DWI高信号，增强扫描早期不均匀强化，门脉期及静脉期可见廓清，肝胆期未见明确造影剂摄取，门脉右支受推挤。提示肝左叶、右叶交界区肿物，肝癌？血管平滑肌脂肪瘤？

图2-腹部增强MRI

患者体检发现肝占位，既往虽无乙肝病史，增强CT及增强MRI可见早期强化，晚期退出表现，首先考虑肝细胞癌可能性大，但不除外肝转移瘤及肝原发性神经内分泌肿瘤，需术后病理加以明确。

鉴别诊断如下：

（1）肝转移瘤：常为多发，增强CT及增强MRI可见周边强化明显，中央乏血供，行B超检查可见“牛眼征”，有其他部位肿瘤病史，CEA可增高，AFP正常，本病例无法排除，需术后病理加以明确。

（2）肝原发性神经内分泌肿瘤：肝原发性神经内分泌肿瘤少见，临床症状及影像学检查上缺乏特异性，需要排除有肝外原发灶的存在才能诊断，常依赖术后病理确诊。

行肝脏肿瘤切除术，术前未进行药物及其他辅助治疗。

术后病理：

大体所见：（部分切除肝组织）大小为12cm×7.5cm×5cm，被膜尚光滑；多切面切开，肿物大小为4.5cm×4cm×3cm，切面灰粉，质细腻。镜下所见：肿瘤边界尚清，肿瘤细胞排列呈梁状及实性片状，肿瘤细胞大小较一致，形态温和，染色质呈“胡椒盐”样，未见坏死及核分裂象。病理诊断：高分化神经内分泌肿瘤（NET G1）。免疫组化：CA19-9（−），CD34（−），CK18（3+），CK19（3+），CK7（−），GPC-3（−），Hepatocyte（−），Ki-67（密集区，2%），AE1/AE3（3+），CD56（2+），CgA（2+），Syn（3+），β-catenin（3+）。

图3术后病理

治疗结果、随访及转归：

患者术后恢复良好，未行辅助治疗。术后完善奥曲肽显像未见其他病灶，胃肠镜未见明显异常。出院后定期复查，未出现复发或转移。

本病例为49岁男性患者，以“体检发现肝占位1个月”就诊，无腹痛腹胀、黄疸、消瘦等典型表现，无乙型、丙型肝炎等慢性肝病背景，既往有左侧附睾肿瘤切除史及10年高血压病史。实验室检查提示谷丙转氨酶（ALT）轻度升高，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等肿瘤标志物均在正常范围，肝炎病毒学指标全阴性。影像学表现为肝左右叶交界区单发富血供占位，增强扫描呈“动脉期显著强化、门脉期及延迟期轻度廓清”特征，术前拟诊肝细胞癌，术后经病理及免疫组化确诊为肝原发性高分化神经内分泌肿瘤（PHNET，NET G1）。该病例完整呈现了PHNET的临床诊疗难点。

肝原发性神经内分泌肿瘤是少见的肝脏原发上皮性肿瘤，仅占所有肝脏原发肿瘤的0.3%~1.0%，占全身神经内分泌肿瘤的0.8%，好发于40~60岁中年人群，男女发病率无显著差异。其发病机制尚未明确，目前主流假说认为与肝内异位胰腺组织、胆管上皮内残留的神经内分泌细胞发生瘤变相关。临床中绝大多数PHNET为无功能性肿瘤，缺乏特异性症状，多数患者因体检偶然发现肝占位就诊，肿瘤体积较大时可出现上腹胀痛、肝区不适等压迫症状，极少数功能性肿瘤可分泌5-羟色胺、胰岛素等激素引发类癌综合征或低血糖表现。本病例为体检偶然发现，全程无特异性临床症状，属于无功能性PHNET，与文献报道的多数病例特征相符。

实验室检查层面，本病例仅ALT轻度异常，胆红素、白蛋白等肝功能基线指标基本正常，AFP、CEA、CA19-9等常规肿瘤标志物均为阴性，这是PHNET与肝细胞癌、胆管细胞癌的重要临床鉴别点。需特别注意的是，患者10余年前有左侧附睾肿瘤切除史且病理结果不详，临床诊疗必须首先排除附睾神经内分泌肿瘤肝转移的可能——肝脏是全身神经内分泌肿瘤最常见的远处转移靶器官，约60%的胃肠胰神经内分泌肿瘤会发生肝转移，因此“全面排查并排除肝外原发灶”是诊断PHNET的核心前提。本病例术后完善奥曲肽显像及胃肠镜检查均未见异常病灶，为“肝原发性”的诊断提供了关键支撑。

本病例腹部增强CT示肝内肿物平扫呈均匀低密度，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度略减低；腹部MRI示病灶T₁WI呈低信号、T₂WI呈不均匀高信号、DWI呈高信号，增强早期不均匀强化，门脉期可见对比剂廓清，肝胆期无造影剂摄取。上述“快进快出”的强化模式与肝细胞癌高度相似，是导致术前未能确切诊断的核心原因。

从影像-病理对应机制分析，PHNET肿瘤组织血供丰富，以肝动脉供血为主，因此动脉期强化显著；高分化NET肿瘤间质成分少，对比剂洗脱速度较快，可出现门脉期及延迟期强化减退，与HCC的强化特征存在大量重叠。但二者仍存在可鉴别的细微差异：典型HCC多继发于肝炎肝硬化背景，常伴随肝脏形态失常、脾大、腹水等肝硬化征象，且对比剂廓清速度更快，延迟期多呈明确低密度；而PHNET多无肝硬化背景，肿瘤边界更清晰，部分病例可出现囊变、钙化，门脉期常仍保留中等程度强化，完全廓清相对少见。本病例无肝硬化背景、AFP处于正常水平，本应作为拓展鉴别诊断的警示线索，但因PHNET发病率极低，临床诊断思维易优先考虑常见病，最终造成术前未能确切诊断。

手术切除后的组织病理学检查是PHNET的确诊金标准。本病例大体标本示肿瘤边界尚清，切面呈灰粉色、质地细腻，无明显坏死出血，符合高分化神经内分泌肿瘤的大体形态特点；镜下可见肿瘤细胞排列呈梁状及实性片状，细胞大小形态较一致，核染色质呈特征性“胡椒盐”样，未见坏死灶及核分裂象，组织学形态符合高分化NET表现。

免疫组化检测在肿瘤定性、鉴别诊断及分级中发挥决定性作用：①神经内分泌分化标志物：突触素（Syn）、嗜铬粒蛋白A（CgA）、CD56是诊断神经内分泌肿瘤的核心标志物，本病例三者均呈阳性表达，明确了肿瘤的神经内分泌分化属性；②上皮源性标志物CK18、CK19阳性，证实肿瘤的上皮来源；③肝细胞源性标志物Hepatocyte、GPC-3均为阴性，直接排除了肝细胞癌的可能，与术前鉴别诊断形成对应；④增殖指数Ki-67为2%，结合无核分裂象的组织学表现，符合WHO胃肠胰神经内分泌肿瘤分级标准中的G1级（低级别，Ki-67增殖指数<3%，核分裂象<2个/10高倍视野）。此外，本病例β-catenin呈阳性表达，提示Wnt/β-catenin信号通路可能参与了该肿瘤的发生发展过程。

对于局限性PHNET，外科根治性切除是首选且唯一可能治愈的治疗方式，手术方式可根据肿瘤位置选择肝段切除、肝叶切除或局部扩大切除，保证切缘阴性是降低术后复发风险的关键。本病例肿瘤直径约4.5cm，单发、边界清晰，病理分级为G1，行肝脏肿瘤完整切除术，术前未行新辅助治疗，术后也未追加辅助治疗，完全符合G1级PHNET的诊疗规范。

本病例为临床提供了重要警示：对于无慢性肝病背景、AFP正常的肝脏富血供单发占位，不能仅局限于肝细胞癌的诊断思路，需将肝原发性神经内分泌肿瘤纳入鉴别诊断谱系。术前应常规完善生长抑素受体显像、胃肠镜等检查，全面排查肝外原发灶，避免误诊为转移性肿瘤或原发性肝癌。病理诊断需结合组织形态学特征与免疫组化标志物联合判定，明确肿瘤分级，为后续治疗方案选择及预后评估提供精准依据。对于G1级局限性PHNET，根治性手术切除可获得良好预后，术后无需常规辅助治疗，但需制定长期随访计划，动态监测疾病转归。

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