疑似脑炎

不应依赖是否存在特定临床特征（如行为改变、癫痫发作、昏迷、发热、局灶性神经症状）来指导疑似感染性脑炎患者的管理。

虽然缺乏良好大型研究的证据，但仔细记录病史可以揭示感染性脑炎病因的线索。一些危险因素（如免疫功能低下、近期感染、旅行史、动物接触）提示感染性脑炎的某些特定病原。

腰椎穿刺（LP）和脑脊液检查

除非存在腰椎穿刺禁忌，否则所有疑似脑炎的患者均应在入院后应尽快行腰椎穿刺（LP）检查。

如果有颅内压升高伴有潜在脑移位的临床症状或体征，尽快进行脑部 CT 或 MRI 扫描，以评估禁忌证及疾病过程的潜在特征。不用等待影像学检查或 LP 结果延迟阿昔洛韦治疗。

除非存在腰椎穿刺禁忌，在影像学检查后不应延迟行 LP 检查。如果 LP 前不需要影像学检查，则应在穿刺术后进行 CT 或 MRI 检查。

对于接受抗凝或抗血小板治疗的患者，LP 有绝对和相对禁忌证。如果需要进行 LP，可根据当地指南进行逆转抗凝治疗。

在最初无法进行 LP 的情况下，应至少每12-24 小时评估一次病情，并在安全时进行 LP。

如果初始  LP 检查未能确诊，且 LP 是在神经系统症状出现后的前3天内进行的，如果持续怀疑脑炎，则应在2-3天后再次进行 LP 检查。

在疑似感染性脑炎的成年患者中，不建议使用多重脑脊液聚合酶链反应（PCR）检测代替病原体特异性脑脊液 PCR 检测。（有条件推荐，证据确定性低）

脑活检

脑活检‌不作为疑似急性感染性脑炎的初始常规评估手段。

尽管进行了广泛的调查（包括感染和自身免疫原因的直接和间接证据以及 MRI 和功能成像[如PET]），但在没有病原学诊断的情况下，活检可能为诊断提供信息，并可能影响治疗，但对个体患者而言，应平衡潜在的获益和风险。

如可行，影像学上的局灶性异常应指导使用定向立体定向技术取样。

如果影像学检查未显示局灶性异常，可考虑盲活检。

额外检查

脑成像在预测脑炎特定感染性病因方面的诊断准确性尚不清楚。MRI 有助于识别大脑受累的特定模式，在等待 PCR 检查结果时支持对特定病原体的怀疑。

MRI（包括增强弥散加权成像）是首选的成像方式，应尽快对疑似感染性脑炎患者进行检查；理想情况下，应该在入院后 24 小时内，确定在 48 小时内进行检查。

如果患者情况不允许进行 MRI 扫描，或者 MRI 不可用，紧急 CT 扫描可能有助于评估患者表现的其他原因或进行即时 LP 的潜在禁忌证。但在诊断感染性脑炎时，CT 的诊断准确性不如 MRI；在预测腰椎穿刺潜在并发症方面，CT 的准确性不如临床特征。

脑电图（ECG）对患者管理的影响尚无确切证据。并非所有疑似感染性脑炎的患者均需常规行 ECG 检查。

对于不确定是精神原因还是器质性原因的患者，应进行 ECG 检查以寻找脑病改变，因其可能影响治疗。

如果怀疑有轻微运动性或非惊厥性发作，也应进行 ECG 检查。

治疗

在怀疑脑炎时，建议尽快开始静脉注射阿昔洛韦（理想情况是在就诊后 6 小时内）（强烈推荐，证据确定性低）。在某些情况下，除阿昔洛韦外，还应考虑其他抗菌治疗。

如果对 HSV 脑炎的临床怀疑程度较低，或确认其他诊断，如果符合以下所有条件，则可停用阿昔洛韦：

（1）HSV 脑脊液 PCR 检测结果为阴性（如果在神经系统疾病发病后＞72小时进行 LP）；

（2）脑脊液白细胞计数正常（如果其他诊断可以解释计数升高，则忽略）；

（3）脑 MRI 检查未发现颞叶异常。

如果临床高度怀疑 HSV 脑炎，尽管脑脊液 HSV PCR 呈阴性，脑 MRI 未见颞叶脑炎，尽管有其他诊断，仍可继续使用阿昔洛韦。在这种情况下，应经感染科专家和/或神经科医生会诊进行重新评估，包括重复脑脊液检查和脑成像。

在确诊 HSV 脑炎患者中，至少应给予静脉注射阿昔洛韦治疗 14 天。

在病情改善的患者中，在14天停止治疗前无需重复进行脑脊液检查。

对于临床没有改善、临床情况恶化或免疫功能低下的患者，可考虑延长治疗至 21 天或 28天。在这种情况下，重复脑脊液检查白细胞计数和 HSV PCR 可能有益，并继续使用阿昔洛韦治疗直至这些检测结果可用。

脑炎患者的阿昔洛韦耐药非常罕见，不应被认为是疾病进展的原因。

在经过 14 天静脉注射阿昔洛韦治疗后病情进展的患者中，必须在排除其他恶化原因的同时评估阿昔洛韦耐药的可能性。经神经科医生或传染病医生以及微生物学家/病毒学家会诊后，可考虑改用膦甲酸治疗并检测 HSV 胸苷激酶基因突变。

在免疫抑制和/或长期服用阿昔洛韦预防的患者中，考虑阿昔洛韦耐药的阈值可能较低，尽管在脑炎的情况下仍被认为是罕见的。

对于确诊为HSV 脑炎的成人患者，不推荐使用或反对使用皮质类固醇。

确对于诊为水痘带状疱疹病毒（VZV）脑炎的患者，应给与标准剂量阿昔洛韦 10mg /kg，3次/d（如肾功能正常）。如果确认存在相关血管炎，应加用皮质类固醇治疗；在没有血管炎证据的情况下，不应开始经验性皮质类固醇治疗。

在感染性脑炎患者中使用预防性抗癫痫药物的证据不足。从现有的间接证据来看，在获益和潜在危害之间的平衡是反对开始初级预防（无癫痫发作）。

急性期癫痫发作的管理应遵循现有指南。

紧急住院后继续抗癫痫药物治疗应根据各种因素进行个体化决策，包括脑成像异常的程度和位置以及癫痫发作的次数和时间，并应与患者和多学科团队讨论。

持续护理及康复

感染性脑炎患者意识水平下降或癫痫持续状态（包括非惊厥性癫痫持续状态）需要入住重症监护病房（ICU）或神经危重监护病房的，如可能，评估气道保护和通气支持；根据需要管理血压、颅内压和脑灌注压（适当时使用侵入性监测）；并纠正代谢失衡，包括电解质、二氧化碳和葡萄糖。

对于近期发生 HSV 脑炎伴症状复发或恶化的患者，应检测脑脊液的抗N-甲基-D -天冬氨酸（anti-NMDA）受体抗体。也应考虑检测其他自身抗体。

所有脑炎患者在其脑炎病程的每个阶段（从急性表现到返回社区）都应接受定期评估和康复。根据患者的阶段、疾病的严重程度及其影响，以及目标、价值观和偏好进行个体化定制。

患者（在意识水平允许的情况下）及其照料者应了解其居住地的保健和社会照料系统以及非政府组织所提供的支持。

患者（和护理人员）不应在未就诊断及对其生活的潜在影响进行沟通的情况下出院。出院前应制定门诊随访安排和持续治疗和康复计划。

所有患者都应接受康复评估。

>>>直接点击阅读：2026 EAN/ESCMID 指南：成人感染性脑炎的诊断和治疗

参考资料：Granerod J, Sellner J, S,et al. Diagnosis and Management of Infectious Encephalitis in Adults: Guidelines From the European Academy of Neurology and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Eur J Neurol. 2026 Oct;33(10):e70647. doi: 10.1111/ene.70647. PMID: 42851210.