大B细胞淋巴瘤（LBCL）是血液系统最常见的恶性肿瘤之一，尽管免疫化疗显著改善了初治患者的预后，但仍有相当一部分患者面临复发或难治的困境，后线治疗选择有限，疗效亟待提升。CAR-T细胞疗法作为近年来最具突破性的免疫治疗手段，为复发/难治性LBCL患者带来了新的治疗可能，但其临床应用仍面临诸多待解议题——从产品分子设计的差异如何影响临床应答，到桥接策略的个体化决策，再到输注后安全管理的体系构建，每一步都关乎患者能否真正从这一前沿技术中获益。

值此之际，医脉通特邀北京大学人民医院杨申淼教授，从产品设计、患者筛选、桥接治疗、回输后安全管理及基层应用等多个维度，系统解析CAR-T治疗全程管理中的核心要素，并结合雷尼基奥仑赛注射液等国产CAR-T产品的临床数据与实践经验，探讨如何助力更多患者实现长期生存。

杨申淼教授

上述三个环节均至关重要。CAR-T治疗是一项系统工程，唯有每一环节均臻于完善，方能使患者获得最大获益。

产品设计是决定疗效的关键因素之一。CAR-T细胞的分子结构设计与最终疗效密切相关。在淋巴瘤领域，目前商业CAR-T产品之间的结构差异相对有限，疗效亦较为接近；然而从骨髓瘤的CAR-T数据来看，相同靶点、相似设计的产品之间，疗效差异却十分显著，这提示产品设计对最终疗效具有决定性影响。以双靶点CAR-T为例，今年EHA会议报道的双靶点CAR-T治疗慢性淋巴细胞白血病，与目前可及的单靶点CAR-T相比，CR/CRi率更高，达到78%¹，充分说明产品结构的优化能够带来实质性的疗效突破。

患者筛选同样不容忽视。既往治疗线数过多可能削弱CAR-T疗效；回输前疾病未获良好控制、肿瘤负荷过大者，长期结局往往不佳；回输时一般状态较差者，亦难以获得理想的长期生存。这些均是患者选择中需重点关注的因素。正因如此，CAR-T治疗正从三线向二线、1.5线乃至一线推进，相关临床研究亦在持续开展。对于患者筛选，每一位从事CAR-T治疗的医生均有明确的判断标准。

全程管理体系尤为关键。CAR-T要同时实现安全与高效，必须依托覆盖全流程的管理体系。采集T细胞之前，需评估既往治疗是否影响T细胞功能，是否应更早向患者介绍CAR-T治疗，部分企业已开始探索CAR-T细胞预存，为后续产品保障提供了便利。细胞采集完成后，采用何种桥接方式帮助患者以更佳状态迎接回输，同样关键。回输之后，在细胞扩增过程中，细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、免疫效应细胞相关血液毒性（ICAHT）等不良反应的把控，均会显著影响患者的最终生存结局。这一全程管理理念正在逐步转化为可操作的临床规范，《雷尼基奥仑赛注射液临床应用指导原则（2026年版）》²从患者筛选、桥接治疗、清淋预处理到输注后不良反应分级管理形成了完整的规范化流程，为临床提供了可参照的路径。

杨申淼教授

桥接治疗至关重要，目前学界已对此进行了大量探索。传统桥接多采用患者既往未使用过的药物进行联合，其核心目标在于短期内实现肿瘤最大程度的缩小、患者状态最大程度的改善，乃至为后续CAR-T回输创造更有利的免疫微环境。基于此，新型药物的引入——如既往一线未使用的维泊妥珠单抗、抗体偶联药物（ADC）、双特异性抗体——均可能为后续回输创造更优条件。

此外，产品本身的扩增动力学特征也会影响桥接策略的制定。以雷尼基奥仑赛注射液为例，其回输后中位3天启动扩增、10天达峰²，这种早期快速扩增的应答特性，对于肿瘤负荷高、进展迅速的后线患者意义重大，它决定了患者能否在短期内获得疾病控制。

在临床实践中，桥接的顺序、治疗强度等细节同样需要把控，无论是回顾性研究还是前瞻性研究，其目标大体一致，均旨在解决上述问题。

杨申淼教授

CAR-T主要依据共刺激分子分为两大类：一类以CD28为共刺激域，另一类以4-1BB为共刺激域。

CD28共刺激域CAR-T激活阈值低、信号传导快，在抗原识别后能快速启动下游通路，驱动T细胞高效增殖与活化，释放效应细胞因子，并在免疫突触形成后能快速完成对靶细胞的连续杀伤，在大包块或快速进展的肿瘤中特别有效地实现快速肿瘤控制³。在持久性方面，CD28共刺激域的长期潜力与其驱动的特定信号通路密切相关——通过募集PI3K激活Akt-mTOR通路，强化T细胞的生存与代谢；同时通过GRB2/GADS衔接蛋白激活Ras-MAPK通路，促进细胞增殖⁴。

在上述共刺激域设计的基础上，雷尼基奥仑赛注射液进一步引入了CD8α铰链区。这一设计的创新之处在于：CD8α铰链在维持较强抗肿瘤活性的同时，显著降低炎症性细胞因子释放和活化诱导的细胞死亡（AICD），减轻T细胞耗竭，从而可能提高CAR-T治疗的临床安全性并改善体内持久性⁵。这一结构组合在关键II期研究中得到了验证^2,6：最佳ORR达75.3%，最佳CR率56.8%；安全性方面，≥3级CRS发生率仅为5.8%，无5级CRS事件，ICANS总发生率7.8%，未观察到≥3级ICANS。

杨申淼教授

CAR-T回输后的管理面临诸多挑战。患者可能在CAR-T扩增阶段恰处于桥接治疗的骨髓抑制期，此时如何在体温升高的情况下准确鉴别并控制感染与CRS，是对每一位CAR-T管理医生的考验。此外，IL-6受体抗体与激素的介入时机、剂量把控同样需要精细权衡。部分患者一般情况看似已度过CAR-T的最大风险期，却又出现第二重血液学毒性，导致血象再次下降，不仅输血压力增加，还面临新一轮感染风险，此均为临床中较为棘手的情况。

因此，细化SOP、在各环节进行更精细的把控，是保障患者安全度过扩增期并有效杀灭肿瘤的最佳保障。同时，不同产品的风险特征存在差异，针对肿瘤负荷巨大的患者，是否应倾向性推荐某些产品，这些细节均值得深入考量。医生对不同产品的熟悉程度，亦可能直接影响最终的管理效果。以雷尼基奥仑赛注射液为例²，其安全性管理上推行分阶段、分级不良反应管理体系，输注后早期重点监测CRS/ICANS，中期关注血细胞减少与感染防控，长期随访涵盖免疫重建与CAR-T存续。

杨申淼教授

建议首先观摩学习他人的临床实践，尤其是已经开展CAR-T的中心在患者筛选、桥接决策、回输后管理等方面的具体做法，先建立对全流程的直观认识。在此基础上，再结合自己中心的条件和患者特点逐步摸索。每位患者的情况都不相同，肿瘤负荷、既往治疗线数、一般状态、并发症各异，管理中没有完全通用的模板。唯有在实践中不断积累，从每一例患者的反应和结局中总结规律，才能逐步形成自己的经验与判断。对于经验尚少的医生而言，不必急于求成，规范起步、逐步深入，是更为稳妥的路径。