患者，女性，55岁。

主诉：发现肝占位1月余。

现病史：患者入院前体检发现AFP进行性增高，就诊于外院查腹部B超发现右肝占位。患者为进一步治疗就诊于我院，门诊完善上腹部MRI检查提示肝脏右后叶结节，大小约1.0cm×0.7cm，考虑为肝癌。

既往史：慢性乙肝50年余，高血压8年余，最高170/110mmHg，自述血压控制可。3年前行甲状腺肿物切除术，术后病理：甲状腺乳头状癌。

查体：发育正常，神清语利；体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/86mmHg；全身皮肤黏膜未见黄染、浅表淋巴结未触及明显肿大，颈部可见手术瘢痕。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下、剑突下未触及，Murphy征阴性；生理反射存在，病理反射未引出。

检查：

1、实验室检查

凝血功能、血生化均正常。AFP 48.31ng/mL，CA19-9 38.37U/mL，HBsAg（+），HBcAb（+）。

2、影像学检查

上腹部MRI检查：肝脏右后叶可见结节，大小约1.0cm×0.7cm，T₁WI稍低信号，反相位未见明确信号减低，T₂WI/FS稍高信号，DWI高信号，增强扫描示动脉期强化，门脉期强化程度接近肝实质，肝胆期未见明确摄取（图1）。肝脏可见动脉期明显强化结节。肝脏下极可见DWI稍高信号结节，余序列显示欠清。胆囊、胰腺、脾、双肾、双侧肾上腺未见明确肿物影。腹腔、腹膜后未见明确肿大淋巴结。未见腹腔积液。

图1上腹部MRI

诊断：肝恶性肿瘤；慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化；高血压3级；甲状腺恶性肿瘤术后。

入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌，完善手术规划，行肝恶性肿瘤TACE治疗（经肝右动脉分支，灌注雷替曲塞4mg，注入羟喜树碱20mg混合碘化油3mL进行栓塞）。术后1个月复查MRI提示肝脏右后叶结节，较前增大，大小约为1.2cm×1.1cm，入院后积极完善相关检查，如凝血功能、血生化，完善手术规划，行全麻下腹腔镜下肝Ⅵ段切除术。

术后病理（图2）：分化差的癌，结合免疫表型，符合混合性肝细胞癌及胆管癌（中间型肝癌）。肿瘤最大径1.3cm，未累及肝被膜，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。肿瘤细胞轻度退变，伴炎细胞浸润及纤维化，符合轻度治疗后改变。近癌旁肝组织中局部上皮显著增生伴异型，镜下最大径0.7cm，符合卫星结节。肝基底切缘未见癌。免疫组化结果：AFP（+），CA19-9（2+），CD34（显示血管），CK18（3+），CK19（+），CK7（2+），GPC-3（+），Hepatocyte（−），Ki-67（25%）。pTNM分期：ypT2。

图2术后病理

治疗结果、随访及转归：因患者病理存在复发风险因素，建议术后辅助治疗。术后行仑伐替尼联合PD-1单抗治疗。术后1个月复查，凝血功能、血生化、肝脏肿瘤标志物均正常，CT和MRI检查未见明显转移复发迹象。术后半年复查CT和MRI检查未见明显转移复发迹象，患者诉无不适症状，自觉恢复良好。患者术后至今2年余，电话随访患者，身体状况良好。

本例55岁女性患者有长达50余年慢性乙型肝炎病史，属于原发性肝癌极高危人群，常规体检时发现血清甲胎蛋白（AFP）持续性进行性升高，进一步腹部MRI检出肝脏右后叶小结节，整套临床、血清学、影像学表现高度契合肝细胞癌经典发病特征，完整展现了乙肝相关肝癌标准筛查、初诊的临床路径。慢性乙型肝炎是我国肝细胞癌最核心致病诱因，长期病毒持续复制反复损伤肝实质，逐步诱导肝纤维化、肝硬化，最终诱发肝细胞恶性转化，该患者长期乙肝病史为肿瘤发生提供了明确基础；而AFP作为肝细胞癌特异性肿瘤标志物，其进行性上升而非一过性轻度波动，对肝内恶性占位的预警价值远高于单次轻度升高，结合MRI典型肝癌强化特征，临床术前初步诊断肝恶性肿瘤具备充分循证依据。

患者术前实验室检查可见CA19-9同步轻度升高，该指标多被视作胆管上皮源性肿瘤标志物，起初易偏向单纯胆管细胞癌或肝内胆管癌诊断，仅依靠血清学与影像学无法区分单纯肝细胞癌、肝内胆管细胞癌及二者混合存在的中间型肝癌。中间型肝癌，即混合性肝细胞-胆管细胞癌，兼具肝细胞癌与胆管细胞癌双重分化特征，血清学可同时出现AFP、CA19-9升高，影像学强化模式也可介于两种肿瘤之间，缺乏单一特征性影像征象，唯一确诊金标准为术后组织病理联合免疫组化检测。本例术后HE染色可见肿瘤同时存在肝细胞样巢索结构与胆管上皮样分化区域，免疫组化同步出现AFP、GPC-3肝细胞源性标记阳性，CK7、CK19胆管源性标记阳性，Hepatocyte肝细胞特异性标记阴性，最终明确中间型肝癌诊断，充分说明仅依靠术前检验、影像仅能做出倾向性判断，混合性肝癌的分型确诊必须依托手术标本病理分析，为同类病例的诊断思路提供重要参考。

回顾全程治疗流程，患者初诊肿瘤大小仅1.0cm×0.7cm，按照中国肝癌分期标准属于CNLC Ia期小肝癌，现行权威诊疗指南对Ia期肝癌的一线根治方案推荐手术切除、射频消融，局部介入TACE仅作为无法接受根治手段患者的姑息选择，但本例初始优先采用TACE局部治疗，术后短期复查即见病灶增大至1.2cm×1.1cm，提示单纯TACE对该患者肿瘤控制效果不佳，后续转行腹腔镜肝Ⅵ段解剖性切除。结合术后病理可解释该治疗选择存在客观合理性：术后标本于癌旁肝组织检出直径0.7cm卫星结节，卫星结节为肝癌微血管侵犯、肝内微转移的典型标志，也是消融治疗的重要局限点。消融治疗仅能精准覆盖主病灶，对影像无法识别的微小卫星灶、门静脉微小癌栓清除能力有限，极易造成病灶残留、早期复发；而本例术前MRI未能显示该微小卫星结节，若初始选择消融根治，会遗漏隐匿微小转移灶，大幅提升术后短期复发风险，因此初次未选用消融、优先介入后转为手术切除的临床决策具备现实合理性，也提示临床医师面对微小肝癌时，不能仅依据肿瘤大小单一指标选择消融，需充分预判隐匿卫星灶、微血管侵犯的存在可能。

根治性手术术式层面，本例采用腹腔镜下肝Ⅵ段解剖性切除，符合肝癌外科治疗核心原则。肝脏肿瘤沿门静脉分支流域发生肝内转移是肝癌最主要扩散途径，解剖性肝段切除可完整切除荷瘤门静脉流域全部肝组织，同步清除主病灶、潜在微小卫星灶与流域内隐匿微转移灶，相较于局部楔形切除，能显著降低肝内复发概率。该患者肿瘤位于右肝后叶Ⅵ段，解剖性段切除可完整覆盖肿瘤所属门静脉分支引流区域，腹腔镜微创路径又兼顾创伤控制、术后快速恢复，是兼顾根治性与安全性的优选术式，也明确微小肝癌手术切除的标准术式选择逻辑：优先以荷瘤门静脉流域划分解剖切除范围，而非单纯沿肿瘤边缘局部切除。

术后病理提示多项高危复发因素：肿瘤分型为恶性程度更高的中间型肝癌、存在隐匿卫星结节、Ki-67增殖指数达25%，提示患者根治术后远期复发风险显著升高，因此术后需开展系统性辅助治疗降低复发概率。患者术前TACE治疗未能有效控制肿瘤进展，证实其肿瘤对单纯碘化油栓塞、细胞毒性化疗药物敏感性较差，故术后辅助阶段不再重复TACE方案，选用仑伐替尼联合PD-1抑制剂靶免联合方案。仑伐替尼为多靶点抗血管生成靶向药物，可抑制肿瘤新生血管生成、阻断肿瘤增殖信号；PD-1免疫检查点抑制剂可解除肿瘤免疫抑制微环境，激活机体自身抗肿瘤免疫，二者联用具备协同抗肿瘤作用，目前已广泛应用于不可切除中晚期肝癌一线治疗。但针对根治术后高危肝癌人群的靶免辅助治疗，仍缺乏大样本、长期随访的Ⅲ期临床研究证据支撑统一标准方案，不同肿瘤分期、病理分型、肝炎背景患者的获益差异尚不明确，远期生存获益、不良反应耐受、最佳用药时长等问题仍需更多真实世界临床病例积累数据佐证。

综合本病例完整诊疗链条，从高危人群筛查、混合性肝癌鉴别诊断，到早期肝癌根治方案取舍、外科术式选择、术后辅助治疗规划，完整呈现中间型小肝癌个体化诊疗的思考逻辑，同时也暴露出当前临床尚存的争议与待完善的循证缺口，可为乙肝相关微小混合性肝癌的临床诊疗、个体化方案制定提供详实的实践参考。